1- Khái niệm về bệnh thiếu máu dinh dưỡng.
Thiếu máu dinh dưỡng là loại thiếu máu mà nguyên nhân là do thiếu hụt một hay nhiều yếu tố cần thiết cho quá trình tạo hồng cầu (quá trình hình thành và trưởng thành của hồng cầu, quá trình tổng hợp huyết sắc tố ).
+ Thiếu máu dinh dưỡng gặp khá phổ biến ở các nước chậm phát triển và đang phát triển gây ảnh hưởng lớn đến sức khỏe nhân dân; Theo WHO, thiếu máu dinh dưỡng chiếm đến 10-15% dân số mà trong đó châu Âu: 5-6%; châu á: 10-20%; châu Phi: 20-30%, đáng lưu ý ở trẻ suy dinh dưỡng tỷ lệ thiếu máu là trên 80%.
+ Các yếu tố tham gia vào quá trình tạo hồng cầu gồm sắt, đồng kẽm, coban, vitamin B12, Axit anim… trong đó đáng lưu ý là Fe, vitamin B12, axit amin, axit folic là những nguyên nhân gây thiếu máu dinh dưỡng chính ở nước ta, Trong bài này chúng tôi đề cập đến 2 loại thiếu máu dinh dưỡng thường gặp là thiếu máu nhược sắc do thiếu sắt và thiếu máu do thiếu vitamin B12.
2- Thiếu máu nhược sắc do thiếu Fe.
2.1- Nguyên nhân thiếu máu dinh dưỡng:
+ Các bệnh gây mất máu mạn tính:
– Giun móc: nhiễm giun móc là nguyên nhân lớn nhất gây thiếu máu nhược sắc do thiếu sắt ở Việt Nam, thường gặp ở người làm ruộng và thợ hầm mỏ có liên quan đến sử dụng phân tươi và phóng uế mà phân không được xử lý.
– Chảy máu đường tiêu hoá mạn tính: trĩ, polip trực tràng, K trực tràng, viêm trực tràng xuất huyết, loét dạ dày, loét hành tá tràng gây chảy máu mạn tính, bán cấp tính. Chảy máu đường sinh dục – tiết niệu như lao thận, bàng quang sỏi thận, K tử cung, u xơ tử cung, rong kinh, đa kinh…
+ Giảm cung cấp Fe do ăn uống kiêng khem thiếu chất, khẩu phần ăn không cung cấp đủ sắt.
+ Tăng nhu cầu Fe: gặp ở phụ nữ có thai, cho con bú, trẻ em chóng lớn (dậy thì).
+ Giảm hấp thu Fe: cũng là nguyên nhân gây thiếu máu nhược sắc do thiếu sắt thường gặp như viêm dạ dày thiểu toan, viêm teo niêm mạc dạ dày; lao, giang mai dạ dày, cắt đoạn dạ dày; cắt đoạn ruột non, ỉa chảy mạn tính…
2.2- Bệnh sinh thiếu máu nhược sắc do thiếu Fe:
Fe cần thiết trong quá trình tổng hợp huyết sắc tố, khi lượng sắt trong cơ thể bị thiếu sẽ dẫn tới tổng hợp Hb bị giảm sút; mỗi hống cầu (HC) được tạo ra có một lượng huyết sắc tố (HST) ít hơn bình thường, đó là HC nhược sắc. Các bệnh gây mất máu mạn, sắt sẽ bị mất đi cùng hồng cầu mà không được tái sử dụng để tạo HST như sinh lý bình thường. Các bệnh lý khác như: giảm cung cấp sắt, tăng nhu cầu sắt, giảm hấp thu sắt cũng đều dẫn giảm Fe huyết thanh và gây giảm lượng HST được tổng hợp trong mỗi HC dẫn đến thiếu máu nhược sắc.
2.3- Triệu chứng lâm sàng thiếu máu dinh dưỡng:
Bệnh nhân có hội chứng thiếu máu nói chung và có một số đặc điểm riêng sau đây:
+ Lưỡi nhẵn, (mất gai lưỡi), có vết ấn răng; móng tay, móng chân gợn sóng, bẹt, lõm hình đáy bát. Có thể có hội chứng Plummer- Winson (khó nuốt).
2.4- Triệu chứng cận lâm sàng: các chỉ số hồng cầu giảm (MCHC, MCH, MCV), Fe huyết thanh giảm.
3. Thiếu máu do thiếu vitamin B12.
3.1- Khái niệm: thiếu máu do thiếu vitamin B12 gọi là thiếu máu HC khổng lồ hay thiếu máu u sắc vì kích thước HC lớn hơn bình thường và giá trị HC>1,1.
Thiếu vitamin B12 mà nguyên nhân do thiếu yếu tố nội (GMP) do dạ dày tiết ra, yếu tố bảo vệ vitamin B12 được gọi là bệnh Biermer, mà trước đây khi chưa tổng hợp được vitamin B12 để chữa người ta còn gọi là “thiếu máu ác tính”.
3.2- Nguyên nhân gây thiếu máu vitamin B12:
+ Bệnh Biermer: là bệnh tự miễn, do cơ thể tự sinh kháng thể kháng lại yếu tố bảo vệ vitamin B12 (GMP).
+ Các bệnh gây giảm hấp thu vitamin B12: sau cắt đoạn dạ dày nhiều năm, viêm ruột mạn tính gây ỉa chảy kéo dài, sán dây, u, lao, túi thừa đường tiêu hoá, thuốc gây giảm hấp thu vitamin B12 nh EDTA.
+ ức chế tác dụng của vitamin B12 nh sử dụng các thuốc neomycin, nifurantin , sulphamid, sodanton, thuốc chống ung thư.
+ Các nguyên nhân khác: tăng nhu cầu vitamin B12 ở phụ nữ có thai, cho con bú cũng có thể gây thiếu khi cung cấp không tăng. Giảm cung cấp do ăn uống kiêng khem, giảm chuyển hoá và dự trữ vitamin B12 nh xơ gan.
3.3 Bệnh sinh thiếu máu do thiếu vitamin B12:
Vitamin B12 là một co-enzym tham gia vào quá trình chuyển hoá axit nhân, chuyển thymin thành thymidin và ribose thành desoxyribose cần thiết cho tạo DNA và sự trưởng thành của hồng cầu. Khi thiếu vitamin B12 sẽ mất cân đối giữa quá trình hình thành nhân và nguyên sinh chất; thiếu DNA nhân không phát triển được, nhưng nguyên sinh chất vẫn đầy đủ RNA và có kích thước lớn hơn bình thường, vì vậy gây thiếu hồng cầu nhưng kích thước hồng cầu lớn.
3.4- Triệu chứng cận lâm sàng:
Bệnh nhân có hội chứng thiếu máu nói chung, nhng có thêm đặc điểm sau: béo bệu, mặt xị, da niêm mạc vàng sáp, viêm lưỡi Hunter, rối loạn thần kinh, tâm thần như viêm đa rễ dây thần kinh, rối loạn vận động kiểu ataxi…
3.5- Cận lâm sàng:
Các chỉ số hồng cầu tăng, trừ nồng độ HST trung bình hồng cầu bình thường (MCHC).
+ Bilirubin tăng do hoặc tan sớm, vitamin B12 huyết thanh giảm.
+Tủy đồ thấy tăng nhiều Megaloblaste kiềm tính nên được gọi là hình ảnh “tủy xanh”.
4- Điều trị thiếu máu dinh dưỡng.
4.1- Điều trị thiếu máu nhược sắc do thiếu sắt:
4.1.1- Điều trị nguyên nhân:
Đây là khâu quan trọng nhất cần, tìm và điều trị được nguyên nhân mới khỏi bệnh vì thế luôn phải đặt vấn đề chẩn đoán bằng được nguyên nhân. Tẩy giun móc khi thiếu máu nhược sắc do giun móc gây nên; điều trị ổ loét dạ dày, tá tràng, trĩ… khi chảy máu mạn ở ổ loét, chảy máu do trị trĩ…
Chúng tôi xin trình bày phần điều trị nguyên nhân thiếu máu nhược sắc do giun móc, một bệnh phổ biến ở nước ta:
Tẩy giun móc bằng mebendazon (biệt dược: vermox, mabasol meben, fugacar), albendazol (zentel, alzentel, alten).
Cơ chế tác dụng của 2 thuốc này là làm giảm hấp thu glucose, cạn dữ trữ glucogen và ATP của giun, là 2 yếu tố quan trọng cho sự sống của giun. Thiếu glucose và ATP, giun sẽ chết từ từ.
– Mebendazon 200mg/ngày X 3-6 ngày uống 1 lần vào buổi sáng. hoặc zentel 200mg/ngày X 3-6 ngày uống 1 lần vào buổi sáng.
Hai thuốc này khi dùng bệnh nhân không cần nhịn, ăn kiêng, không cần dùng kèm thuốc tẩy, nhưng không dùng cho phụ nữ có thai, trẻ em dới 2 tuổi.
Hoặc decaris (levamisol ) 150mg X 1 viên uống vào buổi sáng X 2-3 ngày
Trẻ em > 2 tuổi dùng 2,5-3mg/kg/ngày, uống 1 lần vào buổi sáng X 2 ngày.
Tác dụng của Levamisol đối với giun móc kém hơn Mebendazon ,
Albendazod, trông khi đó tác dụng phụ lại nhiều hơn nên hiện nay ít dùng. Sau tẩy 5-7 ngày, thử lại phân 2 lần, nếu trứng giun móc đều âm tính thì tẩy đạt kết quả, nếu còn trứng giun móc thì tẩy lại đợt 2 với liều lượng thuốc lần đầu.
– Cũng có thể dùng kết hợp 2 thuốc:
. Vermox 200mg/ngày X 3- 4 ngày, sau đó
. Zentel 200mg/ngày X 2- 3 ngày .
4.1.2- Điều trị cơ chế bệnh sinh:
Bổ sung sắt trong thiếu máu do thiếu sắt là điều trị theo cơ chế bệnh sinh.
+ Dùng các muối sắt dạng uống là tốt nhất, thường kết hợp với vitamin C đường uống để tăng khả năng hấp thu sắt. Khi dùng các loại viên sắt uống phải dùng liều cao (sắt chỉ hấp thu khoảng 10% qua đường tiêu hoá) và phải dùng kéo dài 3-6 tháng (vì không những cần cho sự tổng hợp HST thiếu mà còn cần để bổ sung vào các ” kho” dữ trữ sắt của cơ thể đã bị huy động cạn kiệt) .
– Sulphat Fe, oxalat Fe 20mg/kg/24h (100mg chứa 20mg sắt).
– Gluconat Fe 40mg/kg/24h (100mg chứa 11mg/ sắt).
Sau khi uống viên sắt khoảng 10 ngày HC lưới sẽ tăng mạnh, sau đó là tăng HST. Nếu kết quả điều trị không tốt thì phải xem lại chẩn đoán đúng hay không, hoặc bệnh nhân vẫn còn mất máu hoặc khả năng hấp thu sắt đường uống kém. Chú ý rằng, khi sử dụng các thuốc ức chế tiết, trung hoà dịch dạ dày và băng se niêm mạc đều ảnh hưởng đến hấp thu sắt.
+ Trường hợp rối loạn hấp thu nặng, sử dụng sắt đường uống không hiệu quả thì phải dùng đường tiêm bắp thịt hoặc tĩnh mạch. Song, chỉ định tiêm truyền sắt là hết sức hạn chế vì gây nhiều tác dụng phụ: đau tại chỗ, áp xe khi tiêm bắp thịt, sốt, giảm huyết áp, mạch chậm, nhức đầu, buồn nôn, sưng đau hạch và sốc phản vệ(10%), nhất là khi dùng đường tĩnh mạch.
– Lượng sắt đa vào được tính toán chặt chẽ theo công thức sau:
Dmg = DHb × Wkg × 2,2 + 1000mg
. Dmg là tổng lượng Fe cần đa vào cơ thể bệnh nhân .
. DHb là lượng Hb mà bệnh nhân thiếu (lượng HST người bình thường (140- 150g/l) – lượng HST của bệnh nhân)
. Wkg: trọng lượng cơ thể tính bằng kg.
– Các thuốc sử dụng:
. Dextran Fe tiêm bắp thịt, liều đầu nên dùng 50mg, chú ý hay gây áp xe.
. Dextran Fe tiêm tĩnh mạch, truyền tĩnh mạch, luôn phải thử phản ứng trước bằng cách cho một lợng nhỏ (2-3 giọt) vào cơ thể, nếu không có phản ứng gì mới truyền tiếp, truyền tốc độ chậm.
4.1.3- Điều trị triệu chứng, hỗ trợ:
+ Truyền máu, truyền khối hồng cầu : ở bệnh nhân thiếu máu mức độ nặng, phải truyền máu để Hb đạt được 75-80g/l mới tẩy giun móc. Những bệnh nhân thiếu máu mức độ vừa thì tẩy giun móc sớm có thể kết hợp truyền máu. Bệnh nhân thiếu máu nhẹ không cần truyền máu. Truyền máu không chỉ để bù HST, mà trong thiếu máu do thiếu sắt còn có ý nghĩa bù sắt để tạo HC.
+ Vitamin C X 1 gam/ ngày, uống.
+ Viêm đạm, acid folic uống kết hợp.
4.2- Điều trị thiếu máu HC lớn do thiếu vitamin B12:
4.2.1- Điều trị nguyên nhân:
+ Nếu là bệnh Biermer, hay hội chứng Biermer do cắt đoạn dạ dày, mất yếu tố nội (GMP) thì không giải quyết được nguyên nhân.
+ Nếu thiếu vitamin B12 do sán, u, lao đường tiêu hoá thì điều trị nguyên nhân như tẩy sán, cắt bỏ u…
+ Ngừng sử dụng các thuốc gây ức chế sự hấp thu hoặc ức chế tác dụng của vitamin B12, nếu chúng là nguyên nhân gây thiếu máu .
4.2.2- Điều trị theo cơ chế bệnh sinh:
Bổ sung vitamin B12 bằng đường tiêm bắp thịt.
+ Nếu chỉ có thiếu máu đơn thuần: vitamin B12 200µg/ngày – tiêm bắp thịt trong thời gian 2 tuần, sau đó tiêm cách nhật 4 tuần (tổng liều 2000- 3000µg); ở những bệnh nhân không giải quyết được những căn nguyên thì phải dùng
vitamin B12 kéo dài, sau đó điều trị cứ mỗi tháng tiêm bắp thịt 200µg
+ Nếu bệnh nhân có tổn thương thần kinh kèm theo thì phải điều trị vitamin B12 liều cao 500-1000µg/ ngày hoặc 5000µg tiêm cách nhật cho đến khi các triệu chứng về thần kinh được cải thiện thì giảm liều và duy trì hàng tháng sau đó.
4.2.3- Điều trị triệu chứng, hỗ trợ:
+ Truyền máu, khối hồng cầu với những bệnh nhân thiếu máu nặng.
+ Kết hợp axit foclic, viên 5 mg X 2- 4v/ ngày.
Tóm tắt điều trị thiếu máu dinh dưỡng.
* Điều trị thiếu máu nhược sắc:
+ Điều trị nguyên nhân: Rất quan trọng nên phải tìm được nguyên nhân để điều trị .
+ Điều trị bệnh sinh: viên sắt 20- 40mg/kg/ngày X 3-6 tháng.
+ Truyền máu, khối HC khi HST ≤ 75g/l.
* Điều trị thiếu máu do thiếu máu vitamin B12.
+ Điều trị nguyên nhân: giải quyết các nguyên nhân gây thiếu vitamin B12.
+ Điều trị bệnh sinh: vitamin B12 200µg/ngày X 2 tuần, tiêm bắp thịt hàng ngày sau đó tiêm cách nhật đủ 6 tuần.Khi có triệu chứng thần kinh phải dùng liều cao: vitamin B12 500- 1000µg/ ngày hoặc 5000µg/ ngày dùng cách nhật.+ Truyền máu, khối HC khi Hb ≤ 75g/l.
