PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN ĂN UỐNG – CHÁN ĂN ĂN VÔ ĐỘ

A. CHÁN ĂN TÂM THẦN Ở THANH THIẾU NIÊN

Là một rối loạn hành vi ăn uống đặc trưng bởi sự tự ý hạn chế thực phẩm, gặp nhiều nhất ở trẻ gái (12 -20 tuổi).

1. Mô Tả

A) Các Dấu Hiệu Chủ Yếu

Người ta gặp tam chứng: chán ăn, gầy ốm, mất kinh.

• Chán ăn

Là sự hạn chế ăn uống một cách cố ý với cảm giác đói. Còn cảm giác không thèm ăn được nêu lên trước triệu chứng thực chất là sai; tuy nhiên, sự không thèm muốn này có thể thấy muộn trong một số trường hợp chán ăn nặng. Thông thường, có sự rối loạn về cảm giác đói cảm nhận như đau vùng thượng vị chẳng hạn.

Chán ăn tâm thần có thể luân chuyển với các giai đoạn chứng ăn vô độ; các cơn nôn mửa tự gây ra thường thừa nhận sự thỏa mãn với đói khát (bữa ăn bình thường) cũng như trong giai đoạn chứng ăn vô độ.

Các hành vi trên như là một hành vi phạm tội và được thực hiện lén lút. Thường xuyên có hành vi “lựa chọn thực phẩm” ít năng lượng.

• Gầy ốm

– Thường giảm cân nhiều (25% trọng lượng ban đầu hoặc hơn), thường được khởi đầu bằng một “chế độ ăn uống” ban đầu vì lý do thẩm mỹ.

– Gầy ốm có thể đạt tới mức độ trầm trọng đến nỗi tiên lượng sống còn cần lưu ý.

– Tình trạng gầy ốm có thể nặng thêm khi lén lút dùng thuốc nhuận trường và thuốc lợi tiểu.

• Mất kinh

– Luôn luôn có, phần lớn xảy ra đồng thời với gầy ốm, nhưng cũng có khi xuất hiện trước.

– Tùy theo tuổi, mất kinh có thể nguyên phát hoặc thứ phát.

– Kinh nguyệt thường xuất hiện trở lại sau khi tăng cân là một dấu hiệu hồi phục sức khoe tốt.

B) Các Rối Loạn Thực Thể Và Sinh Học Khác

• Các rối loạn thực thể

– Ngừng phát triển cơ thể ở người trẻ (trước tuổi dậy thì) mắc bệnh chán ăn tâm thần,

– Bệnh ngoài da, lông tóc móng và bệnh về răng,

– Xanh tím ngọn chi,

– Phù mắt cá chân,

– Hạ huyết áp và nhịp tim chậm,

– Hạ thân nhiệt.

• Các rối loạn sinh học luôn luôn có nhưng thông thường thì bệnh nhân chịu đựng được. Đó là các rối loạn sau đây:

– Thiếu máu trung bình do nhiều cơ chế (thiêu sắt, do thiêu acid folic); thường gặp giảm bạch cầu đa nhân trung tính.

– Hạ kali máu (+++) rất hay gặp nhất là khi có nôn ói, khi sử dụng thuốc nhuận trường hoặc thuốc lợi tiểu;

– Có thể xảy ra hạ natri máu nhất là trong trường hợp có hành vi háu uống nước (uống một lượng nước lớn để làm bớt đói);

– Đường máu thấp hơn bình thường,

– Tỷ lệ cholesterol và triglyceride tăng;

– Nồng độ calci và phospho trong máu thấp;

– Các xét nghiệm nội tiết cho thấy:

* Hội chứng T3 thấp (cơ chế đáp ứng tình trạng đói),

* Tăng cortisone trong máu (liên quan tình trạng đói)

* Giảm FSH và LH với sự đáp ứng chậm trong thử nghiệm LHRH.

– Điện tâm đồ có thể có rối loạn dẫn truyền và rối loạn nhịp (cần kiểm tra kali máu),

– Các bất thường về scanner trong trường hợp suy kiệt đôi khi rõ; có dãn não thất, rãnh giữa rõ ràng: chúng trở lại bình thường khi tăng cân.

C) Các Đặc Trưng Khác Của Chán Ăn Tâm Thần

• Bận tâm lo lắng liên quan tới thân thể và dinh dưỡng

– Luôn luôn sợ mập mặc dù tình trạng gầy ốm đôi khi rất rõ, và điều này chứng tỏ có rối loạn sơ đồ thân thể

– Hay gặp nhất là bệnh nhân phủ nhận các rối loạn và mức độ trầm trọng của các rối loạn ấy. Khởi đầu vì thế thường không được nhận biết: bệnh thường mặc quần áo rộng để che giấu tình trạng gầy ốm của mình;

– Thường có ý nghĩ ám ảnh hoặc bận tâm lo lắng thường xuyên về thức ăn (ví dụ cất giữ hoặc quá quan tâm đến nấu ăn)

• Phủ nhận những nhu cầu của cơ thể và tìm kiếm một hành vi lý tưởng

– Gia tăng hoạt động có thể bất chấp sự mệt mỏi, với mục đích làm gầy yếu;

– Tăng cường hoạt động trí óc, là quy luật làm việc tích cực; kết quả công việc thường tốt, ít nhất vào lúc khởi bệnh; sự sáng tạo trong nghệ thuật thường nghèo nàn.

– Thường hy sinh trong các hoạt động giải trí và trong quan hệ bạn bè và thường cho là phù phiếm. Người bệnh có khuynh hướng tự cô lập;

– Ức chế tình dục rất hay gặp; từ chối nữ tính và các chuyển biến dậy thì, thường hoài nhớ về thời thơ ấu;

– Phủ nhận xung đột là biểu hiện đặc trưng trong quan hệ gia đình: người bệnh cho gia đình mình luôn hoàn hảo. Người ta thường thấy người mẹ quá bảo trợ và chính người mẹ lại rất phụ thuộc vào chính mẹ mình.

• Rối loạn nhân cách

Các rối loạn nhân cách thường gặp trong chán ăn tâm thần nhất là kiểu rối loạn nhân cách ái kỷ giới hạn.

2. Các Thể Lâm Sàng

A) Thể Lâm Sàng Điển Hình

Khởi phát ở trẻ gái 15 – 16 tuổi, xuất thân từ môi trường xã hội, văn hóa dễ dãi, thường hay xảy ra khi trải qua sự kiện chấn thương (yêu đương lần đầu, chia ly với cha mẹ…). Trong môi trường sinh viên,^ tần suất có thể là 1/200 – 1/300. Tần suất chán ăn tâm thần ngày một tăng theo tiến trình “dân chủ hóa”.

B) Thể Chán Ăn Tâm Thần Ở Trẻ Trai

Hiếm gặp (5 – 10% các trường hợp) và phải đặc biệt lo sợ bệnh tâm thần phân liệt khởi đầu.

3. Chẩn Đoán Theo ICD-10

Để chẩn đoán xác định, đòi hỏi phải có tất cả những điều sau:

(a) Cân nặng cơ thể duy trì ít nhất 15% thấp hơn cân nặng phải có (hoặc là

giảm cân hoặc là chưa bao giờ đạt tới), hoặc chỉ số cân nặng cơ thể Quetelet (*) là 17,5 hoặc thấp hơn. Các bệnh nhân trước tuổi dậy thì biểu hiện không đạt được cân nặng phải có trong thời kỳ lớn lên;

(b) Sút cân tự gây ra bởi tránh “các thức ăn gây béo” và do một hoặc nhiều hơn

các biện pháp sau: tự gây nôn; dùng thuốc tẩy; luyện tập quá mức; dùng thuốc làm ăn mất ngon và/hoặc thuốc lợi tiểu;

(c) Hình ảnh thân thể bị méo mó dưới dạng một bệnh lý tâm thần đặc hiệu do

sợ béo dai dẳng như một ý tưởng xâm phạm, quá đáng và bệnh nhân tự đặt một ngưỡng cân nặng thấp cho mình;

(d) Một rối loạn nội tiết lan tỏa bao gồm trục dưới đồi, tuyến yên, tuyến sinh

dục biểu hiện ở phụ nữ là mất kinh và nam giới là mất thích thúc và mất khả năng tình dục. (Một ngoại lệ rõ rệt là xuất huyết âm đạo kéo dài ở phụ nữ chán ăn tâm thần, do dùng liệu pháp hormon thay thế, phổ biến nhất là dùng thuốc tránh thai). Có thể có những mức độ tăng dần hormon sinh trưởng, nồng độ cao cortisol, những biến đổi trong chuyển hóa ngoại vi của hormon thyroid và những bất thường trong hệ tiết insuline;

(e) Nếu bắt đầu trước tuổi dậy thì, thì các hiện tượng kế tiếp của thời dậy thì bị

chậm hay ngừng lại (ngừng lớn; ở con gái vú không phát triển và mất kinh nguyên phát; ở con trai, bộ phận sinh dục vẫn như trẻ con). Khi phục hồi, hiện tượng dậy thì hoàn toàn bình thường, nhưng kinh nguyệt muộn.

Chỉ số cân nặng Quetelet = [Cân nặng (kg)]/ [Chiều cao (cm)] ²

Chẩn đoán phân biệt: Có thể có các triệu chứng ám ảnh hoặc trầm cảm kết hợp, cũng như các nét của rối loạn nhân cách, làm cho sự phân biệt khó khăn và/hoặc đòi hỏi sử dụng nhiều mã chẩn đoán hơn. Các nguyên nhân thực thể của sút cân ở bệnh nhân trẻ phải được phân biệt, bao gồm các bệnh gây suy nhược mạn tính, u não, và các rối loạn ruột như bệnh Crohn hoặc hội chứng khó hấp thu.

Loại trừ: Ăn mất ngon (R63.0)

Ăn mất ngon tâm sinh (F50.8)

4. Chẩn Đoán Phân Biệt

Các biểu hiện của chán ăn tâm thần có thể gặp trong các bệnh lý tâm thần đã được xác nhận và được gọi là chán ăn tâm thần thứ phát.

a) Trầm cảm

Chán ăn tâm thần của người trầm uất không thuộc chủ ý muốn gầy ốm. Chán ăn tâm thần hình như cũng không tương đương với trầm cảm, sự cần thiết chế ngự và cảm giác có toàn quyền trong chán ăn tâm thần đi ngược với giả thuyết này.

b) Tâm thần phân liệt

Các rối loạn hành vi ăn uống có thể có trong bệnh cảnh bệnh tâm thần phân liệt (hoặc mở đầu) nhưng sự hạn chế thực phẩm thường kỳ cục và chịu sự phụ thuộc của các ý tưởng hoang tưởng (ví dụ sợ bị đầu độc) và thường kết hợp với ám sợ bị biến dạng.

4. Tiến Triển

• 1/3 trường hợp tiến triển tới khỏi bệnh, nhất là các thể xuất hiện khi có “khủng hoảng” dậy thì mà không có hoặc có nhân cách bệnh lý nhẹ.

• 1/3 trường hợp tái phát và trở nên mãn tính với các biến chứng (phù do thiếu hụt, cơ nhão, v.v…) có thể đưa tới tử vong.

• 1/3 trường hợp hồi phục trong thời kỳ chán ăn tâm thần nhưng xuất hiện các rối loạn khác ( như nhiễu tâm, rối loạn tính nết, thậm chí loạn thần) với sự tồn tại các rối loạn ăn uống nhưng không ở vị trí hàng đầu.

• Từ 5 – 10% bệnh nhân chán ăn tâm thần tử vong sớm do các biến chứng liên quan đến suy dinh dưỡng và tự tử.

• Một số yếu tố tiên lượng xấu:

– Sụt cân nhiều,

– Tiến triển lâu dài trước khi điều trị,

– Tuổi phát bệnh trễ với nhiều rối loạn và phát bệnh quá sớm (trước lo tuổi),

Có hành vi chứng ăn vô độ và/hoặc ói mửa đi kèm,

– ít động cơ cho việc điều trị.

5. Các Thăm Khám Bổ Sung Cần Thực Hiện:

• MRI va CT scan não:

– Loại bỏ u não gây suy kiệt

• Thăm khám đầy đủ hệ nội tiết:

– T3, T4, TSH .

– LH, FSH.

– Tìm Oestrogen trong nước tiểu và Pregnandiol

– Đo nồng độ cortisone máu, nghiệm pháp ức chế.

• Định lượng về huyết học thăm dò sự chuyển hóa (muối, kali, calci huyết, đường huyết, các chất béo trong máu, chức năng gan thận).

• Công thức máu, tốc độ lắng máu, điện di protein.

• Các thăm khám khác tùy theo các dấu hiệu gợi ý:

– Chụp đường ruột có cản quang.

– Siêu âm vùng bụng-chậu.

– Thăm khám đầy đủ về nhiễm trùng.

– Xét nghiệm tìm kiếm tự kháng thể.

– Soi dạ dày.

6. Điều Trị Trầm Cảm

Thường khó khăn vì lý do phủ nhận bệnh.

a) Nhập viện

Có thể phải nhập viện khẩn cấp, đôi khi trong trường hợp suy dinh dưỡng quá nặng phải vào khoa hồi sức.

Nhập thường cần thiết và cho phép cách ly môi trường gia đình. Cần có một “hợp đồng trọng lượng” đối với bệnh nhân thường được áp dụng như sau: khởi đầu được cách ly trong khoa, người bệnh tùy theo một sơ đồ đã có trước sẽ dần dần được quyền được thăm viếng và ra ngoài bệnh viện (tùy theo mức tăng trọng).

Các phương pháp điều trị bằng hành vi có thể được áp dụng (bệnh nhân tham gia chuẩn bị mâm cơm, dùng bữa ăn với y tá).

Tâm lý liệu pháp nhận thức hành vi và trị liệu gia đình cũng có thể được đề nghị, thường là vào thời gian sau.

Chỉ dùng thuốc để điều trị triệu chứng và phải cẩn thận vì cơ thể của bệnh nhân chán ăn tâm thần yếu ớt.

b) Điền trị ngoại trú

Có thể điều trị ngoại trú khi thể trạng và trạng thái tâm thần của người bệnh cho phép. Thường cần được tiến hành đồng thời vừa là chăm sóc về tâm lý liệu pháp vừa chăm sóc y khoa. Những cuộc trao đổi tiếp xúc với gia đình của bác sĩ hay của người điều trị thứ ba không thể thiếu.

Là Sự Cấp Cứu Y Khoa – Tâm Thần.

• Khi có tiên lượng xấu đến sinh mệnh

Mục Đích Nhập Viện.

• Tiến hành thăm khám toàn bộ: thực thể, sinh học và tâm lý.

• Duy trì vị trí nằm, nhất là lúc đầu nếu suy dinh dưỡng nặng.

• Lặp lại cân bằng nước – điện giải và nuôi dưỡng từ từ.

• Cách ly tuyệt đối với gia đình.

• Thư giãn và các kỹ thuật tập luyện về thân thể để bệnh nhân hiểu biết tốt hơn cơ thể của họ.

• Có thể dùng thuốc hướng tâm thần tùy diễn tiến bệnh.

• Chăm sóc tâm lý trị liệu.

• Liệu pháp gia đình.

Thiết Lập “Hợp Đồng Điều Trị” Với Bệnh Nhân (Bệnh Nhân Phải Ký Hợp Đồng Này).

• Mỗi quy định mới đạt được đối với bệnh nhân phụ thuộc vào ngưỡng gia tăng trọng lượng cơ thể được định trước.

• Mỗi biểu hiện giảm trọng lượng cơ thể trên biểu đồ sẽ kéo theo một sự giảm một vài lợi điểm mà bệnh nhân đạt được.

Cho Ăn Lại Từ Từ.

• Các rối loạn nước và điện giải thường được bệnh nhân chịu đựng tốt một cách ngạc nhiên.

• Tránh đặt sonde dạ dày; đặt sonde dạ dày tạo thuận lợi cho thái độ thụ động, do tính thích đau và cảm giác bất lực.

• Cẩn thận: cho ăn lại bằng đường tĩnh mạch quá nhiều có thể gây tử vong!

• Sự giám sát cẩn thận sự ăn uống có thể dẫn thất bại trong việc tái nuôi dưỡng (gây ói, dùng thuốc nhuận trường,…)

• Giáo dục lại ăn uống (chuyên gia dinh dưỡng).

Điều Trị Trong Bệnh Viện

• Hợp đồng điều trị là một công cụ điều trị ưu tiên của sự chăm sóc trong bệnh viện.

• Đặc tính bất di bất dịch của điều trị trong bệnh viện là bảo đảm hiệu quả điều trị.

• Nhập viện phải được vận dụng để thay đổi thái độ của người bệnh.

• Điều trị trong bệnh viện thường kéo dài, trung bình từ 3 đến 6 tháng.

• Các xung đột phải ngừng được tập trung duy nhất vào ăn uống.

• Các điều kiện nhập viện là những điều nền tảng cho tương lai và khả năng chăm sóc về tâm lý.

• Bác sĩ và y tá có thể thay thế vai trò cha mẹ.

• Các yếu tố thuận lợi cho cách thức quan hệ mới nhất, đặc biệt là không giống với các quan hệ kiểu gây đau bị làm đau.

Hóa Điều Trị

• Thuốc chống trầm cảm (thuốc và liều dùng xem phục lục)

• Thuốc chống loạn thần (thuốc và liều dùng xem phục lục)

• Các thuốc hướng tâm thần được sử dụng tùy theo các triệu chứng phối hợp: lo sợ, mất ngủ, trầm cảm, kích động…

Liệu Pháp Hành Vi

• Hợp đồng điều trị và bãi bỏ cách ly đã tự nó là một phương pháp điều trị bằng hành vi.

Liệu Pháp Phân Tâm

• Các liệu pháp nâng đỡ là phổ biến nhất.

• Các phương pháp tâm lý điều trị bằng phân tâm dựa trên các nghiên cứu về bệnh lý của tính ái kỷ là phương pháp được lựa chọn.

Liệu Pháp Gia Đình

• Cha mẹ can thiệp vào tất cả các tiến trình điều trị.

• Không có sự ủng hộ của cha mẹ bệnh nhân thì không thể duy trì thái độ điều trị.

• Sự cần thiết của các liệu pháp rất tích cực.

• Các buổi liệu pháp gia đình hằng tháng.

B. CHỨNG ĂN VÔ ĐỘ Ở THANH THIẾU NIÊN

Đây là một rối loạn hành vi ăn uống mới được nhận dạng gần đây, thường thấy ở

phụ nữ trẻ (tỉ lệ theo phái là 1/5). Khoảng 5% sinh viên mắc chứng bệnh này.

Trong 30% trường hợp, rối loạn này có kết hợp với chán ăn tâm thần.

1. Mô Tả

Chứng ăn vô độ đặc trưng bởi sự lặp đi lặp lại các cơn không chế ngự được dẫn

đến việc ăn vào một lượng lớn thức ăn.

A) Cơn Chứng Ăn Vô Độ

Cơn chứng ăn vô độ thể hiện các đặc điểm được lặp đi lặp lại một cách máy móc.

• Trước khi cơn xảy ra có cảm giác khó chịu, rồi tiếp theo là một nhu cầu ăn uống khẩn thiết ập đến.

• Cơn rất thường dấu (liếm, chủ yếu về ban đêm, và ăn vội vã một lượng lớn thức ăn giàu năng lượng, đôi khi đặc biệc ăn ngọt hay mặn.

• Các cơn thường xảy ra sau khi ói do bệnh nhân tự gây ra hoặc sau một thời gian do luyện tập thể thao cường độ cao và/hoặc sử dụng thuốc nhuận trường. Do các hành vi bệnh lý này, người bệnh chứng ăn vô độ thường rất lo lắng về hình dáng thân thể vẫn giữ một trọng lượng trung bình gần như bình thường (bất chấp sự thay đổi rất lớn và nhanh về cân nặng thường nhanh và nhiều).

• Các cơn chứng ăn vô độ thường xảy ra với nhịp độ khác nhau, từ nhiều cơn trong ngày đến vài cơn trong tháng. Tàn phế về cảm xúc, xã hội và tài chánh (các cơn chứng ăn vô độ thường đắt tiền và có thể đưa người bệnh đến hành vi ăn cắp ) cũng lien quan ít nhiều đến nhịp độ dày của cơn.

B) Các Đặc Trưng Khác Của Người Chứng Ăn Vô Độ

Người chứng ăn vô độ có ý thức và đau khổ về hành vi ăn uống của họ, đời sống cảm xúc của họ bị thu hẹp một cách rõ rệt.

Khuynh hướng dung ma túy và nguy cơ nghiện rượu đã được nhận thấy.

Cảm giác tự đánh giá thấp thường thấy ở người bệnh chứng ăn vô độ và hình như

những đối tượng này đặc biệt dễ bị trầm cảm.

Rối loạn nhân cách tiềm ẩn thường là loại nhân cách ranh giới.

2. Chẩn Đoán Theo ICD-10.

Để chẩn đoán xác định, đòi hỏi phải có tất cả các điều sau: