I- ĐAI CƯƠNG:
1.1 Định nghĩa:
– Bệnh viêm ruột ( inílammatory bowel disease IBD) gồm viêm loét đại tràng (UC) và bệnh Crohn (CD)
– UC và CD có sinh bệnh học và đặc trưng lâm sàng khác biệt và trùng lắp nhưng sinh bệnh học của chúng vẫn chưa được hiểu biết đầy đủ.
1.2 Nguyên nhân: mặc dù sinh bệnh học IBD chưa rõ ràng, một số yếu tố nguy cơ đã được xác định
– Tuổi:Đợt tấn công IBD chiếm tỉ lệ cao ở hai giai đoạn tuổi 15- 40 và 50-80.
– Chủng tộc và sắc tộc: Tỉ lệ IBD ở người da đen, Tây Ban Nha, Bồ Đào nha thấp hơn người da trắng.Tuy nhiên sự khác nhau về tỉ lệ IBD ở các chủng tộc, sắc tộc có lẻ liên quan đến yếu tố môi trường và lối sống.
– Yếu tố gen
– Hút thuốc lá: Làm tăng nguy cơ của bệnh crohn.
– Chế độ ăn:thực phẩm nướng,thực phẩm đóng hộp làm tăng nguy cơ IBD.
– Nhiễm trùng tiêu hóa cấp làm tăng nguy cơ khởi phát IBD.
1.3 Phân loại:
1.3.1 viêm loét đại tràng: tổn thương khu trú ở đại tràng và trực tràng, có ít u hạt
1.3.2 bệnh Crohn: đặc trưng bởi những vùng dạ dày- ruột bị dày lên, viêm lan ra tất cả các lớp, loét sâu, niêm mạc nứt nẻ, có u hạt, xen kẽ vùng niêm mạc tổn thương là niêm mạc bình thường. Thường gặp ở đoạn cuối hồi tràng
II- ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN:
2.1 Bênh sử:
2.1.1- Viêm loét đại tràng
-Đau bụng: đau âm ỉ, có cơn dữ dội dọc theo khung đại tràng, rõ nhất ở vùng đại tràng di động như hố chậu, trên rốn.. .giảm đau sau khi đi đại tiện..
-Tiêu phân lẫn máu: thường xảy ra trong đêm và/ hoặc sau ăn, mức độ đi tiêu phụ thuộc vào đợt cấp của bệnh nhưng hầu hết lúc nào cũng có máu, có lúc toàn máu không có phân.
-Mót rặn.
-Biểu hiện toàn thân ngoài đường tiêu hóa: sốt, đau khớp, đau cơ, viêm gan…
2.1.2- Bệnh Crohn
-Đau bụng: đau bụng âm ỉ thường ở vùng hố chậu phải (giống viêm ruột thừa cấp), không giảm sau khi đi cầu.
-Tiêu chảy:phân có lẫn máu, nhưng hiếm khi tiêu phân toàn máu.
-Biểu hiện ngoài ống tiêu hóa: sốt, đau cơ, đau khớp, viêm gan…
2.2- Khám lâm sàng
2.2.1- Viêm loét đại tràng
-Thăm trực tràng: BN rất đau, găng dính máu.
2.2.2- Bệnh Crohn
-Thăm trực tràng: BN rất đau, găng dính máu.
-Sờ bụng có thể phát hiện một khối, thường ở hố chậu phải.
2.3- Cân lâm sàng:
2.3.1- Xét nghiệm thường qui: CTM; Nhóm máu; TQ-TCK; Chức năng gan; Chức năng thận,..
2.3.2- Viêm loét đại tràng
-X quang bụng không sửa soạn:thường bình thường trong viêm nhẹ.Có thể thấy mất các nếp và ruột ngắn lại.Trường hợp nặng đại tràng ngang có thể giãn.
-X quang khung đại tràng:không nên thực hiện khi bệnh nhân đang trong tình trạng cấp tính.Chụp đối quang kép thường phát hiện sự hiện diện dạng hạt lan tỏa ở niêm mạc. Mất các nếp, phù nề niêm mạc, các vết loét, giả polyp là các dấu hiệu trễ; đôi khi thấy một vùng teo hẹp do xơ hóa cần phân biệt với ung thư đại tràng.
-Nội soi đại tràng và sinh thiết.
– Các khảo sát miễn dich dị ứng.
2.3.3- Bệnh Crohn
-X quang không sửa soạn: có thể thấy mất các nếp và lòng đại tràng hẹp lại.
-X quang đại tràng cản quang: hẹp ruột do xơ hóa hoặc phù nề và sự hình thành dò. Tổn thương thường ở đoạn cuối hồi tràng và sự hiện diện của những vùng tổn thương không liên tục hoặc có kèm tổn thương ở ruột non nghĩ nhiều đến bệnh crohn.
-Nội soi dại tràng và sinh thiết.
-Nội soi đường tiêu hóa trên: giúp phân biệt bệnh crohn ở tá tràng với bệnh loét dạ dày tá tràng.
– Các khảo sát miễn dich dị ứng.
III- CHẨN ĐOÁN:
3.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán
3.1.1- Viêm loét đại tràng
– Chẩn đoán chắc chắn:
+ Tiêu chảy, xuất huyết trực tràng >=6 tuần
+ NS: niêm mạc bở, xuất huyết dạng nốt, viêm loét lan tỏa
+ XQ: tổn thương loét, hẹp, ngắn
+ Những thay đổi đại thể và vi thể đặc trưng qua khảo sát mẫu sinh thiết hay mẫu phẫu thuật
– Chẩn đoán có thể:
+ Hình ảnh phù hợp qua nội soi, XQ nhưng GPB không phù hợp
+ Bệnh sử phù hợp nhưng hình ảnh nội soi nghi ngờ và không chụp XQ
+ Bệnh sử phù hợp nhưng hình ảnh trên XQ nghi ngờ và không nội soi
+ Hình ảnh đại thể đặc trưng của mẫu phẫu thuật với mô bệnh học không chắc chắn
3.1.2- Bệnh Crohn
– Chẩn đoán chắc chắn:
Các đặc trưng bệnh học và hình ảnh mô bệnh học trên mẫu phẫu thuật cho thấy các tổn thương từng đoạn, tổn thương xuyên thành, loét tạo khe, mô hạt không hóa bả đậu và các kết tập lympho
– Chẩn đoán có thể
+ Tường trình phẫu thuật mở ổ bụng quan sát cho thấy hình ảnh đặc trưng của đoạn ruột nhưng không có kết quả mô bệnh học
+ Mô bệnh học của mẫu phẫu thuật không chắc chắn với các dấu hiệu đại thể đặc trưng
+ Khảo sát nội soi phù hợp với bệnh Crohn và dấu hiệu mô bệnh học mẫu sinh thiết rất gợi ý
+ Khảo sát XQ cho hình ảnh viêm mạn với tắc nghẽn hoặc dò
3.1.3- Viêm ruột trung gian
Trường hợp có tổn thương ở đại tràng nhưng không thể phân biệt giữa UC và CD
3.2- Đánh giá độ năng bệnh viêm ruột
3.2.1- Tiêu chuẩn sutherland cho UC
|
0 |
1 |
2 |
3 |
|
| Số lần đi tiêu |
BT |
1-2 |
3-4 |
>5 |
| Chảy máu trực tràng |
không |
Vệt máu |
Rõ ràng |
Nhiều |
| Niêm mạc |
BT |
Hơi bở |
Bở vừa |
Xuất tiết,xuất huyết tự nhiên |
| Bs đánh giá độ nặng |
BT |
Nhẹ |
Vừa |
Nặng |
| Tổng điểm:tổng số của các tham số. | ||||
| <2 lui bệnh; 3-5 hoạt động nhẹ; 6-10 hoạt động vừa; 11-12 hoạt động nặng. | ||||
3.2.2- Tiêu chuẩn Harvey Bradshaw cho bệnh Crohn
| Triệu chứng | Độ nặng |
| Cảm giác thoải mái | Thoải mái (0), hơi xấu (1), xấu (2), rất xấu (3), cực xấu (4) |
| Đau bụng | Không (0), đau ít (1), đau vừa (2), đau nhiều (3) |
| Tiêu lỏng | 1 điểm cho mỗi lần tiêu lỏng/ngày |
| Khối u bụng | Không (0), nghi ngờ (1), rõ (2), rõ & căng (3) |
| Biến chứng | 1 điểm cho mỗi biểu hiện: đau khớp,sụt cân, nốt hồng ban, viêm da mủ hoại thư, loét ap, nứt hậu môn, dò hay ap xe mới |
| < 4 lui bệnh, 5-8 vừa, >9 nặng | |
IV- ĐIỀU TRỊ
4.1 Viêm loét đại tràng
4.1.1- Dẫn khởi lui bệnh:
– UC đoạn xa <25 cm mức độ nhẹ: 5 ASA tại chỗ
– UC >25cm đến góc lách: 5 ASA tại chỗ + 5ASA uống
– UC lan rộng quá góc lách và đến tận manh tràng mức độ vừa: 5ASA uống liều tối ưu (Sulfasalazine 3- 6g/ ngày, Mesalazine 2- 4,8 g/ngày, Balsalazine 4- 6,75 g/ngày, Olsalazine 3- 6 g/ngày) + 5ASA/ steroid tại chỗ.
Sau 2- 4 tuần, không đáp ứng → thêm glucocorticoid uống.
– UC toàn bộ nặng: nếu thất bại với GCS uống hay kháng thuốc → GCS tĩnh mạch, sau 7- 10 ngày đánh giá lại → Nếu thất bại → cyclosporin.
– UC bùng phát: điều trị như trên + theo dõi sát → xem xét phẫu thuật * Sử dụng kháng sinh khi BN có biến chứng nhiễm trùng.
4.1.2- Duy trì lui bệnh:
– Được khuyến cáo cho tất cả các BN trừ ca khởi bệnh lần đầu, nhẹ.
– Điều trị duy trì cũng được chỉ định khi tái phát xuất hiện trong vòng 6 tháng.
– Liều 5ASA uống = Liều dẫn khởi lui bệnh(Trừ đối với sulfasalazine do độc tính). GCS không được khuyến cáo cho điều trị duy trì.
– Thời gian 3- 5 năm, đôi khi suốt đời.
4.1.3- Thất bại điều trị duy trì:
.Đ/n: có > 2 đợt tái phát trong vòng 1 năm.
.Nếu không đạt lui bệnh với liều ASA tối ưu
→ Kiểm tra sự tuân thủ của BN → thêm UCMD 6 MP 0,75- 1,5 mg/kg/ng hoặc AZA 1,5- 2,5 mg/kg/ng. Có thể sử dụng probiotics.
4.1.4- Viêm loét đại tràng mạn tính hoạt động tái phát
– 5ASA + UCMD. Nếu thất bại → xem xét các tác nhân sinh hoc Iníliximab (IFX) hay probiotics, phẫu thuật.
– CS không được khuyến cáo.
– Duy trì 5ASA kéo dài
4.1.5- Điều trị cụ thể
Đợt viêm cấp nhẹ: chọn 1 trong các loại thuốc sau:
– Mesalazine: uống 0,5-1g x 3-4lần/ngày x 6 tuần
– Sulfasalazine: uống 1g x 3 – 4lần/ngày x 6 tuần
– Olsalazine: 0,5g x 3-4lần / ngày x 6 tuần giảm liều dần
– Điều trị tại chổ nếu vị trí ở trực tràng và đại tràng xuống: Mesalazine tọa dược hoặc thụt tháo steroid dạng foam.
Đợt viêm cấp vừa:
– Điều trị giống đợt viêm cấp nhẹ + Prednisone bắt đầu uống 40-60mg/ngày, giảm liều dần mỗi tuần đến liều 10mg, sau đó 5mg tùy thuộc lâm sàng
Đợt viêm cấp nặng, khi đi tiêu máu hơn 6 lần/ngày với sốt, mạch nhanh, thiếu máu và tăng VS, có thể có biến chứng (megacolon, thủng, XHTH nặng → cần nhập viện.
– Prednisone: liều khởi đầu 100mg (có thể TM), liều lượng tùy theo lâm sàng và đáp ứng, khi ổn thì cho uống Mesalazine hoặc Sulfasalazine nếu còn uống được.
– Nuôi ăn đường tĩnh mạch, bù điện giải (K+, Mg++), albumin, máu, theo dõi tích cực .
– Tránh thuốc cầm tiêu chảy, giảm co thắt (á phiện) vì nguy cơ gây megacolon nhiễm độc.
– Sau 5-7 ngày không đáp ứng → phẫu thuật hoặc Ciclosporin (TM)
Giai đọan biến chứng:
– Azathioprine: uống 2mg/kg/ngày khi bị lệ thuộc hoặc kháng với steroid, khi chờ phẫu thuật triệt để cắt đại tràng.
– Cyclosporin A: đợt viêm đại tràng bùng phát: 4mg/kg/ngày x 1tuần.
Giai đọan ổn định:
– Dự phòng tái phát: Mesalazine 1,5 – 2g/ngày hoặc Olsalazine 0,5g x 2 lần/ngày hoặc Sulfasalazine 1g x 2 lần / ngày (tọa dược hoặc thụt tháo cũng hiệu quả nếu bị viêm trực tràng & đại tràng xuống).
– Thuốc cầm tiêu chảy (khi cần)
Chế độ dinh dưỡng:
– Truyền Albumin.
– Bù B12, a.folic, sắt, Ca++, Mg++, Zn.
– Trong giai đọan cấp có thể không ăn đường miệng, nuôi dưỡng qua TM, bù nước điện giải. Khi ổn chuyển sang ăn đường miệng → hợp sinh lý, tránh teo niêm mạc ruột.
– Không ăn chua, kiêng chất đường, lactose, ăn ít chất xơ.
4.2- Bệnh Crohn
4.2.1- Dẫn khởi lui bệnh
– Ngưng hút thuốc lá.
– Bệnh Crohn ruột non nhẹ: 5ASA liều cao hay kháng sinh (Metronedazole hoặc Ciproíloxaxine).
– Bệnh Crohn đại tràng nhẹ: 5ASA và/ hoặc kháng sinh.
– Bệnh Crohn ruột non mức độ vừa: điều trị Budesonide/ Prednisone và/ hoặc kháng sinh. Không có chỉ định 5ASA.
– Bệnh Crohn đại tràng mức độ vừa: điều trị với CS, 5ASA hoặc kháng sinh. 5ASA tại chỗ có thể hiệu quả trong bệnh Crohn đại tràng trái.
– Đối với bệnh Crohn ruột non và đại tràng nặng: CS và/ hoặc kháng sinh, AZA, 6MP.
4.2.2- Duy trì lui bệnh
– Ngưng hút thuốc là rất quan trọng.
– Điều trị duy trì với tất cả các ca.
– Điều trị 5ASA từ 3- 5 năm hay lâu hơn.
– AZA và 6MP đều hiệu quả trong duy trì lui bệnh nhưng chỉ dự trù như lựa chọn thứ 2 do độc tính.Trường hợp thất bại hay không dung nạp AZA hay 6MP, có thể dùng Methotrexate tiêm bắp hay dưới da.
– CS không hiệu quả trong điều trị duy trì.
4.2.3- Thất bại trong lui bệnh hay trong duy trì
– Xem xét các tác nhân sinh học hay phẫu thuật.
4.2.4- Tổn thương dạ dày tá tràng
– Điều trị như Crohn ruột non kết hợp với PPI.
4.2.5 – Tổn thương quanh hậu môn
– Điều trị kháng sinh là lựa chọn hàng đầu. Dẫn lưu ổ áp xe và đặt chỉ xuyên. IFX có hiệu quả trong ca hoạt động.
– Điều trị duy trì: xem xét dùng kháng sinh, dẫn lưu áp xe, IFX, ƯCMD.
4.2.6 – Điều trị cụ thể
Đợt viêm cấp nhẹ và vừa:
– Mesalazine: uống 3-4g/ngày x 4-6 tuần → giảm liều 1-1,5g/ngày x 1-2 năm (đơn trị liệu/trường hợp nhẹ) và/hoặc Budesonide uống 95mg/ngày (vị trí hồi manh tràng và đại tràng lên, không có biểu hiện ngoài tiêu hóa)
– Nếu ở trực tràng và đại tràng xuống: điều trị tại chổ bằng tọa dược hoặc thụt tháo của Mesalazine, thụt tháo steroid dạng íoam.
Đợt viêm cấp nặng :
– Prednisone: uống 0,5 – lmg/kg/ngày.
o Tuần đầu: 60mg.
o Tuần 2: 40mg.
o Tuần 3 – 6: giảm 5mg/tuần.
o Tuần 7 – 26: 10mg.
– Sau đó giảm dần rồi ngưng, có thể phối hợp điều trị tại chổ.
Giai đoạn biến chứng:
-Azthioprine: uống 2mg/kg/ngày (bắt đầu tác dụng sau 2-6 tuần → dùng corticoid tiêm trước ) khi bị lệ thuộc hoặc kháng steroid, viêm mạn tính hoạt động và bị rò tiêu hóa.
– Metronidazole: 0,5 – 1g/ngày x 7 – 10 ngày và Ciproíloxacine khi có bội nhiễm.
– Methotrexate: 15mg/tuần (TB), sau đó 7,5-15mg/tuần (uống)
Giai đọan ổn định:
– Dự phòng tái phát: Mesalazine 1,5-2g/ngày
– Tiếp tục duy trì Azathioprine, không cần steroid.
