1. TƯ VẤN VỀ VẤN ĐỀ VÔ SINH
Trước khi được khám và điều trị hiếm muộn, bệnh nhân cần được cung cấp đầy đủ các thông tin:
– Vô sinh là tình trạng một cặp vợ chồng không thể có thai sau 1 năm sống chung liên tục, giao hợp thường xuyên (trung bình 2-3 lần/tuần) và không áp dụng biện pháp tránh thai (WHO 2000).
– Khả năng sinh sản cao nhất ở nam và nữ là ở độ tuổi 24, sau độ tuổi này thì tỉ lệ có thai giảm dần theo tuổi của cả 2 giới.
– Cơ hội để một cặp vợ chồng bình thường có thai trong mỗi tháng là 20-25%, sau 6 tháng là 75% và 90% cho cả năm (Spira, 1986).
– Tỉ lệ có thai đối với các cặp vợ chồng vô sinh là 1-3% mỗi tháng (trừ các trường hợp vô tinh)
– Vô sinh có thể được phân thành hai loại:
+ Vô sinh nguyên phát là trường hợp một cặp vợ chồng chưa từng có thai.
+ Vô sinh thứ phát là trường hợp cặp vợ chồng đã có thai ít nhất một lần.
– Tần suất vô sinh:
+ Trên thế giới là 13-25% trong độ tuổi sinh đẻ (Irvine 1998).
+ Tại Việt Nam là 10% theo số liệu điều tra dân số toàn quốc 2013
– Nguồn gốc gây vô sinh:
+ Nguyên nhân do nữ: 30-40% các trường hợp.
+ Nguyên nhân do nam: 30% các trường hợp.
+ Nguyên nhân có cả ở nam lẫn nữ: 20% các trường hợp.
+ Không tìm thấy nguyên nhân: 10-15% các trường hợp.
– Phân loại nguyên nhân vô sinh nam theo nhóm bệnh lý (Campbell 2007)
| Nhóm nguyên nhân | Bệnh lý |
| 1. Tinh hoàn suy yếu | Tinh hoàn ẩn Viêm tinh hoàn (virus)
Xoắn tinh hoàn Hóa trị (cytotoxic) Xạ trị Bệnh di truyền (h/c Klinefelter, mất Y) |
| 2. Rối loạn nội tiết tố | H/c Kallmann
H/c Prader – Willy Rối loạn tuyến yên (u, nhiễm trùng) |
| 3. Bế tắc đường sinh dục nam | Bất sản ODT bẩm sinh, bất sản mào tinh Còn di tích ống Muller (nang TLT)
Bế tắc mào tinh (nhiễm trùng, bẩm sinh) Sau phẫu thuật bìu – tinh hoàn |
| 4. Phá vỡ hàng rào máu – tinh hoàn | Kháng thể kháng tinh trùng
Chấn thương tinh hoàn Phẫu thuật tinh hoàn, ống dẫn tinh |
| 5. Thuốc, chế độ sinh hoạt, stress, bệnh toàn thân nặng | Ức chế sinh tinh tạm thời hoặc vĩnh viễn |
| 6. Rối loạn tuần hoàn | Giãn tĩnh mạch tinh
Đông máu nội mạch lan tỏa Tắc động mạch cấp máu tinh hoàn |
| 7. Rối loạn giới tính, rối loạn xuất tinh, bệnh di truyền… | |
| 8. Vô căn |
2. LÂM SÀNG VÔ SINH NAM
Mục đích của việc khảo sát vô sinh ở nam giới là nhằm xác định (Campbell
2007):
– Các bệnh lý có thể hồi phục.
– Các nguyên nhân không thể hồi phục cần áp dụng ART với tinh trùng của chồng.
– Các nguyên nhân không thể hồi phục đồng thời không thể áp dụng kĩ thuật trên và cần xin tinh trùng hay xin con nuôi.
– Các bệnh lý cơ bản kèm theo.
– Các bất thường về gene hay nhiễm sắc thể có thể ảnh hưởng lên bệnh nhân và con cháu sau này.
2.1 Hỏi bệnh sử và làm bệnh án
Để đánh giá chuấn xác người nam trong một cặp vợ chồng vô sinh cần khai thác kĩ bệnh sử về nội khoa và khả năng sinh sản cũng như các yếu tố có ảnh hưởng đến khả năng sinh sản:
2.1.1 Khai thác thói quen sinh hoạt tình dục
– Khoảng thời gian giao hợp có và không có áp dụng tránh thai.
– Các phương pháp tránh thai đã dùng.
– Các phương pháp hỗ trợ trong giao hợp: chất bôi trơn (một số có tác dụng diệt tinh trùng).
– Thời điểm và mức độ thường xuyên trong giao hợp.
2.1.2 Khai thác về tiền sử
– Quá trình phát triển:
+ Tiền sử có tinh hoàn ẩn + Độ tuổi dậy thì + Nữ hóa tuyến vú
+ Bất thường bẩm sinh của hệ niệu hay hệ thần kinh trung ương
– Ngoại khoa:
+ Hạ tinh hoàn ẩn xuống bìu (orchidopexy)
+ Phẫu thuật vùng chậu, bẹn, bìu hay sau phúc mạc + Phẫu thuật khâu phục hồi thoát vị (herniorrhaphy)
+ Phẫu thuật cắt thần kinh giao cảm (sympathectomy)
+ Phẫu thuật thắt ống dẫn tinh (vasectomy)
+ Chấn thương bìu + Chấn thương tủy sống + Xoắn tinh hoàn (testicular torsion)
– Nội khoa:
+ Nhiễm trùng tiểu
+ Bệnh lây lan qua đường tình dục – STDs
+ Viêm tinh hoàn do virus (Quai bị)
+ Bệnh thận
+ Đái tháo đường
+ Xạ trị
+ Bệnh gây sốt cao gần đây
+ Viêm mào tinh hoàn (epididymitis)
+ Bệnh lao và các bệnh mạn tính khác + Sự mất khứu giác (anosmia)
+ Khuyết tật trên đường giửa cơ thể như tật hở hàm ếch
– Thuốc đang dùng
– Nghề nghiệp và các thói quen:
+ Phơi nhiễm với hóa chất và nhiệt + Tắm nước nóng, xông hơi + Ăn tia xạ
+ Hút thuốc lá, uống rượu, dùng thuốc tùy tiện + Thuốc làm căng phồng cơ bắp (anabolic steroid)
+ Tiền sử từng có thai hay có con với người khác + Các đánh giá và điều trị vô sinh trước đó
2.1.3 Tiền sử gia đình
– Nhược năng tuyến sinh dục
– Tinh hoàn ẩn
– Các dị tật bẩm sinh trên đường giữa của cơ thể
– Bệnh xơ nang (Cystic fibrosis)
2.1.4 Bệnh sử sinh sản của vợ
– Tiền sử từng có thai hay có con với người khác
– Chu kì kinh nguyệt
– Các khảo sát vô sinh đã làm
2.2 Khám lâm sàng
Việc thăm khám thực thể giúp xác định trực tiếp một số biểu hiện bất thường có liên quan đến vô sinh.
2.2.1 Khám tổng quát
– Thể trạng
– Các cơ quan: tim mạch, hô hấp, tiêu hóa…
– Đặc điểm nam tính thứ phát: hệ lông tóc, kiểu hình hoạn quan, nữ hóa tuyến vú.
– Khám tâm thần (nếu có)
2.2.2 Khám sinh dục
– Hệ thống lông mu
– Khám dương vật:
+ Kích thước
+ Da quy đầu
+ Lỗ tiểu đóng thấp
+ Cong dương vật quá mức
– Khám bìu:
+ Hệ thống cơ bám da bìu
+ Kích thước của tinh hoàn, mật độ
+ Sờ nắn cẩn thận mào tinh có thể xác định được đầu, thân và đuôi mào tinh.
Có tắc hay không?
+ Sờ nắn ống dẫn tinh để đảm bảo là nó có tồn tại hay bị teo (bất sản)
+ Thăm khám thừng tinh giúp xác định tình trạng giãn tĩnh mạch thừng tinh, đánh giá mức độ giãn
2.2.3 Khám trực tràng:
Tiền liệt tuyến và túi tinh hai bên.
2.3 Cận lâm sàng
Sau khi hỏi bệnh sử và thăm khám lâm sàng, nên tiến hành thực hiện một số khảo sát cận lâm sàng bước đầu trên bệnh nhân nam trong cặp vợ chồng vô sinh. Tất cả các bệnh nhân cần làm ít nhất 2 hay 3 khảo sát tinh dịch đồ.
– Với kết quả Tinh dịch đồ tốt, nhiệm vụ quí ông trong khâu khám nam tạm thời hoàn tất.
– Với kết quả Tinh dịch đồ “xấu” (yếu, dị dạng, ít.), bệnh nhân được:
+ Khám nam tại khoa Nam khoa.
+ Định lượng nội tiết cơ bản:
– FSH
* LH
* Prolactin
* Estradiol
* Testosterone
– Siêu âm kiểm tra: bìu, ống dẫn tinh, túi tinh, tiền liệt tuyến.
– Tùy theo kết quả tốt hay xấu sẽ có những hình thức điều trị cụ thể tại đơn vị Nam học.
Sau khi khám và làm xét nghiệm bác sĩ điều trị sẽ cân nhắc và thảo luận với bệnh nhân về phương án điều trị sao cho phù hợp kết quả điều trị.
Lưu đồ 1: Xử trí nhược tinh, thiểu nhược quái tinh
Lưu đồ 2: Xử trí vô tinh dịch hay tinh dịch ít
Lưu đồ 3: Xử trí vô tinh
Lưu đồ 4: Xử trí vô tinh bế tắc
