PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DẠ DÀy

A. STAGE 0

A1. PHẪU THUẬT (Surgery):

Phẫu thuật là điều tậ chính cho giai đoạn I. Phẫu thuật cắt dạ dày (gastrectomy) phụ thuộc vào vị trí của khối u trong dạ dày:

– Cắt bán phần dưới dành cho khối u ở phần thấp của dạ dày.

– Cắt toàn phần dành cho khối u ở phần giữa hoặc phần cao của dạ dày.

– Cắt bán phần trên dùng cho khối u ở phần cao của dạ dày hoặc chỗ nối dạ dày thực quản.

Tất cả hạch quanh dạ dày đều được lấy ra.

A2. CẮT BỎ N1ÊM MẠC QUA NỘI SOI (Endoscopic mucosal resection):

Dành để điều trị khối u nhỏ (nhỏ hơn 1cm) không xâm lấn sâu vào N1êm mạc.

B. STAGEI

B1. PHẪU THUẬT:

Như phần phẫu thuật của stage 0.

Phẫu thuật thường chỉ để điều trị cho giai đoạn IA. Bệnh nhân với khối u di căn hạch (IB) thường được đề nghị hóa trị và xạ trị.

B2. HÓA TRỊ:

Hoá trị được đề nghị cho giai đoạn IB, thường kết hợp với xạ trị. Các loại hóa trị:

– ECF (Epirubicin, Cisplatin, 5-FU):

* ECF là kết hợp thường được sử dụng nhất trong ung thư dạ dày.

* 3 chu kỳ trước và 3 chu kỳ sau phẫu thuật.

* Epirubicin 50 mg/m2 TTM N1 + Cisplatin 60 mg/m2 TTM N1 + 5-FU 200 mg/m2/ngày TTM liên tục N1 -21, chu kỳ mỗi 21 ngày.

– ECX (Epirubicin, Cisplatin, Capecitabine (Xeloda)):

* 3 chu kỳ trước và 3 chu kỳ sau phẫu thuật.

* Epirubicin 50 mg/m2 TTM N1 + Cisplatin 60 mg/m2 TTM N1 + Capecitabine 625 mg/m2 uống ngày 2 lần, mỗi ngày N1-21, chu kỳ mỗi 21 ngày.

– 5-FU và Leucovorin (FoliN1c acid):

* Kết hợp với xạ trị sau phẫu thuật.

* Leucovorin 20 mg/m2 IVP (tiêm TM trực tiếp qua dây dịch truyền) N1-5 + 5-FU 425 mg/m2 TTMIVP N1-5, mỗi 28 ngày (chu kỳ 1,3 trước và chu kỳ 4 sau phẫu thuật). Chu kỳ 2, Leucovorin 20 mg/m2 rvp N1-4 và N31-33 + 5-FU 400 mg/m2 IVPN1-4, mỗi 35 ngày (chu kỳ 2 cho với xạ trị).

– CapeOX (Oxaliplatin+Capecitabine):

* Oxaliplatin 130 mg/m2 TTM N1 + Capecitabine 1000 mg/m2 uống 2 lần/ngày N1 -14, moi 21 ngày x 8 chu kỳ.

B3. XẠ TRỊ:

Xạ trị tia ngoài được đề nghị cho giai đoạn IB, và thường kết hợp với hóa trị, nhất là với 5-FU và Leucovorin.

C. STAGE II

C1. PHẪU THUẬT:

Như phần phẫu thuật của giai đoạn 0.

C2.HÓATRỊ:

Hóa trị được đề nghị cho giai đoạn II sau phẫu thuật, thường kết hợp với xạ trị. Các loại hóa trị là:

– ECF (Epirubicin, Cisplatin, 5-FU):

* 3 chu kỳ trước và 3 chu kỳ sau phẫu thuật.

* Epirubicin 50 mg/m2 TTM N1 + Cisplatin 60 mg/m2 TTM N1 + 5-FU 200 mg/m2/ngày TTM liên tục N1 -21, chu kỳ mồi 21 ngày.

– 5-FU và Leucovorin (FoliN1c acid):

* Kết hợp với xạ trị sau phẫu thuật.

* Leucovorin 20 mg/m2 IVP (tiêm TM trực tiếp qua dây dịch truyền) N1-5 + 5-FU 425 mg/nứ TTMIVP N1-5, mỗi 28 ngấy (chu ky 1,3 trước và chu kỳ 4 sau phẫu thuật). Chu kỳ 2, Leucovorin 20 mg/m2 IVPN1-4 vàN31-33 + 5-FU 400 mg/m2 IVPN1-4, mỗi 35 ngày (chu kỳ 2 cho với xạ trị).

– ECX (Epirubincin, Cisplatin và Capecitabine (Xeloda)):

* Epirubicin 50 mg/m2 TTM N1 + Cisplatin 60 mg/m2 TTM N1 + Capecitabine 625 mg/m2 uống 2 lần/ngày N1-21, mồi 21 ngày, chu kỳ 1-3 trước và 4-6 sau phẫu thuật.

– CF (Cisplatin và 5-FU):

* Cisplatin 100 mg/m2 TTM N1 + 5-FU1000 mg/m2/ngày TTM liên tục N1 -4 và29-32, chu kỳ 3 5 ngày, 6 chu kỳ.

– DCF (Docetaxel, Cisplatin và 5-FU):

* Docetaxel 75 mg/m2 TTMN1 + Cisplatin 75 mg/m2 TTMN1 + 5-FU1000 mg/m2/ngày TTM liên tục N1 -5, mỗi 28 ngày, 6 chu kỳ.

– EOX (Epirubicin, Oxaliplatin, Capecitabine):

* Epirubicin 50 mg/m2 TTM N1 + Oxaliplatin 130 mg/m2 TTM N1 + Capecitabine 625 mg/m2 uống ngày 2 lần N1 -21, mỗi 21 ngày, chu kỳ 1-3 trước và 4-6 sau phẫu thuật.

– CapeOX (Oxaliplatin+Capecitabine):

* Oxaliplatin 130 mg/m2 TTM N1 + Capecitabine 1000 mg/m2 uống 2 lần/ngày N1 -14, moi 21 ngày X 8 chu kỳ.

C3. XẠ TRỊ:

Xạ trị tia ngoài được đề nghị cho giai đoạn II, thường kết hợp với hóa trị, nhất là với 5-FU và Leucovorin.

D.STAGE III

D1. PHẪU THUẬT:

Phẫu thuật là điều trị chính cho giai đoạn III. Nội soi thám sát được làm nếu ung thư xâm lấn từ dạ dày sang cơ quan khác trong ổ bụng (ví dụ, gan hoặc tụy) và giúp phẫu thuật viên quyết định loại phẫu thuật.

Như phần phẫu thuật của giai đoạn 0.

D2. HÓATRỊ:

Hóa trị được đề nghị cho giai đoạn III:

– Trước phẫu thuật để làm nhỏ khối u (hóa trị tân hỗ trợ).

– Sau phẫu thuật, thường kết hợp với xạ trị.

Các loại hóa trị:

– ECF (Epribucin, Cisplatin, 5-FU):

* 3 chu kỳ trước và 3 chu kỳ sau phẫu thuật.

* Epirubicin 50 mg/m2 TTM N1 + Cisplatin 60 mg/m2 TTM N1 + 5-FU 200 mg/m2/ngày TTM liên tục N1 -21, chu kỳ mồi 21 ngày.

– 5-FU và Leucovorin (FoliN1c acid):

* Kết hợp với xạ trị sau phẫu thuật.

* Leucovorin 20 mg/m2 IVP (tiêm TM trực tiếp qua dây dịch truyền) N1-5 + 5-FU 425 mg/m2 TTMIVP N1-5, mỗi 28 ngay (chu ky 1,3 trước và chu kỳ 4 sau phẫu thuật). Chu kỳ 2, Leucovorin 20 mg/m2 IVPN1-4 vàN31-33 + 5-FU 400 mg/m2 IVPN1-4, mỗi 35 ngày (chu kỳ 2 cho với xạ trị).

– ECX (Epirubincin, Cisplatin và Capecitabine (Xeloda)):

* Epirubicin 50 mg/m2 TTM N1 + Cisplatin 60 mg/m2 TTM N1 + Capecitabirie 625 mg/m2 uống 2 lần/ngày N1 -21, mỗi 21 ngày, chu kỳ 1-3 trước và 4-6 sau phẫu thuật.

– EOX (Epirubicin, Oxaliplatin, Capecitabine):

* Epirubicin 50 mg/m2 TTM N1 + Oxaliplatin 130 mg/m2 TTM N1 + Capecitabine 625 mg/m2 uống ngày 2 lần N1 -21, mỗi 21 ngày, chu kỳ 1-3 trước và 4-6 sau phẫu thuật.

– CapeOX (Oxaliplatin+Capecitabine):

* Oxaliplatin 130 mg/m2 TTM N1 + Capecitabine 1000 mg/m2 uống 2 lần/ngày N1 -14, moi 21 ngày X 8 chu kỳ.

D3. XẠ TRỊ:

Xạ trị tia ngoài được đề nghị cho giai đoạn III, thường kết hợp với hóa trị, nhất là với 5-FU và Leucovorin.

D4. ĐIỀU TRỊ SINH HỌC (Biological therapy):

Điều trị sinh học được đề nghị cho ung thư gai đoạn III tiến triển tại chỗ mà không phẫu thuật cắt bỏ được và HER2 (+). Loại điều trị sinh học là Trastuzumab (Herceptin).

– Trastuzumab được dùng kết hợp với thuốc hóa trị Cisplatin hoặc 5-FU hoặc Capecitabine. Được dùng cho đến khi ung thư không còn đáp ứng với điều trị hoặc tiến triển.

* Trastuzumab 8 mg/kg TTM N1 của CK1, sau đó 6 mg/kg của CK (hoặc 6→4) + Cisplatin 80 mg/m2 TTM N1 + 5-FU 800 mg/m2/ngày TTM N1-5 hoặc Capecitabine 1000 mg/m2 uống N1-14, mỗi 28 ngày.

* Trastuzumab 8 mg/kg TTM N1 của CK1, sau đó 6 mg/kg của CK (hoặc 6 → 4) + Oxaliplatin 130 mg/m2 TTM N1 + Capecitabine 1000 mg/m2 uống 2 lần/ngày, mỗi 28 ngày.

E. STAGE IV

E1. PHẪU THUẬT:

Phẫu thuật giảm nhẹ được đề nghị cho giai đoạn rv nhằm làm giảm đau và kiểm soát triệu chứng của ung thư dạ dày tiến triển. Loại phẫu thuật giảm nhẹ sẽ phụ thuộc vào triệu chứng, vị trí của khối u và tổng trạng, dinh dưỡng và tình trạnh phẫu thuật.

Các loại phẫu thuật giảm nhẹ là:

– Phẫu thuật “bypass”:

→ Nhằm thay đổi sự di chuyển của thức ăn hoặc dịch quanh khối u dạ dày gây tắc nghẽn dạ dày hoặc thực quản.

– Đặt stent:

→ Được dùng khi khối u gây tắc nghẽn tâm vị gần thực quản để bệnh nhân có thể nuốt dễ dàng hơn. Cũng có thể đặt ngay chỗ môn vị cho phép thức ăn có thể đi qua.

– Đặt ống nuôi ăn:

→ Nếu phẫu thuật hoặc các phương pháp khác không thể loại bỏ sự tắc nghẽn do u, bệnh nhân nên được đặt ống nuôi ăn qua da.

→ Ống nuôi ăn được dùng cho bệnh nhân ung thư dạ dày dinh dưỡng dạng lỏng nhằm giúp đỡ duy trì cân nặng.

E2. HÓA TRỊ:

Hóa trị được đề nghị cho giai đoạn IV, là điều trị chính và làm chậm sự tiến triển của bệnh:

– Trước phẫu thuật để làm nhỏ khối u (hóa trị tân hỗ trợ).

– Sau phẫu thuật, thường kết hợp với xạ trị.

Các loại hóa trị:

– ECF (Epribucin, Cisplatin, 5-FU):

* 3 chu kỳ trước và 3 chu kỳ sau phẫu thuật.

* Epirubicin 50 mg/m2 TTM N1 + Cisplatin 60 mg/m2 TTM N1 + 5-FU 200 mg/m2/ngày TTM liên tục N1 -21, chu kỳ mỗi 21 ngày.

– 5-FU và Leucovorin (FoliN1c acid):

* Leucovorin 20 mg/m2 IVP (tiêm TM trực tiếp qua dây dịch truyền) N1-5 + 5-FU 425 mg/m2 TTMIVP N1-5, mỗi 28 ngay (chu ky 1,3 trước và chu kỳ 4 sau phẫu thuật). Chu kỳ 2, Leucovorin 20 mg/m2 IVPN1-4 và N31-33 + 5-FU 400 mg/m2 IVPN1-4, mỗi 35 ngày (chu kỳ 2 cho với xạ trị).

– ECX (Epirubicin, Cisplatin và Capecitabine (Xeloda)):

* Epirubicin 50 mg/m2 TTM N1 + Cisplatin 60 mg/m2 TTM N1 + Capecitabine 625 mg/m2 uống 2 lần/ngày N1-21, mỗi 21 ngày, chu kỳ 1-3 trước và 4-6 sau phẫu thuật.

– CF (Cisplatin và 5-FU):

* Cisplatin 100 mg/m2 TTM N1 + 5-FU1000 mg/m2/ngày TTM liên tục N1 -4 và 29-32, chu kỳ 3 5 ngày, 6 chu kỳ.

– DCF (Docetaxel, Cisplatin và 5-FU):

* Docetaxel 75 mg/m2 TTM N1 + Cisplatin 75 mg/m2 TTM N1 + 5-FU1000 mg/m2/ngày TTM liên tục N1 -5, mổi 28 ngày. 6 chu kỳ.

– ILF/IF (5-FU, Leucovorinvàlrinotecan):

* Irinotecan 180 mg/m2 TTM N1 + Leucovorin 400 mg/m2 TTM N1 + 5-FU 400 mg/m2 IVPN1 + 5-FU 600-1200 mg/m2/ngày N1-2, mồi 14 ngày, 6 chu kỳ.

– XELIRI (Capecitabine, Irinotecan):

* Irinotecan 250 mg/m2 N1 + Capecitabine 1000 mg/m2 uống 2 lần/ngày N1 -14, mồi 21 ngày, 6 đợt.

E3.XẠTRỊ:

Xạ trị tia ngoài được đề nghị cho giai đoạn IV:

– Đơn độc hoặc két hợp với hóa trị, nhất là với 5-FU và Leucovorin.

– Loại bỏ triệu chứng gây ra bởi ung thư dạ dày tiến triển.

* Ngừng chảy máu không kiểm soát gây ra bởi ung thư dạ dày.

* Làm nhỏ khối u gây tắc nghẽn.

* Loại bỏ cơn đau.

– Điều trị triệu chứng gây ra do di căn xương hoặc não.

E4. ĐIỀU TRỊ SINH HỌC:

Điều trị sinh học được đề nghị cho ung thư gai đoạn III tiến triển tại chỗ mà không phẫu thuật cắt bỏ được và HER2 (+). Loại điều trị sinh học là Trastuzumab (Herceptin).

– Trastuzumab được dùng kết hợp với thuốc hóa trị Cisplatin hoặc 5-FU hoặc Capecitabine.

Được dùng cho đến khi ung thư không còn đáp ứng với điều trị hoặc tiến triển.

F. ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DẠ DÀY TÁI PHÁT:

F1. HÓA TRỊ:

Hóa trị đôi khi được đề nghị cho ung thư dạ dày tái phát. Các loại hóa trị phụ thuộc vào loại hóa trị và phương pháp điều trị trước đây và tình trạng hiện tại. Các loại hóa trị:

– Như hóa trị giai đoạn IV.

F2. PHẪU THUẬT:

Phẫu thuật giảm nhẹ được đề nghị cho ung thư dạ dạy tái phát nhằm làm giảm đau và kiểm soát triệu chứng của ung thư dạ dày tái phát. Loại phẫu thuật giảm nhẹ sẽ phụ thuộc vào triệu chứng, vị trí của khối u và tổng trạng, dinh dưỡng và tình trạnh phẫu thuật.

Các loại phẫu thuật giảm nhẹ là:

– Cắt dạ dày (gastrectomy):

→ Cắt một phần dạ dày nên được làm để cắt bỏ khối u, nếu bệnh nhân có đủ sức khoẻ để phẫu thuật.

– Phẫu thuật “bypass”:

→ Nhằm thay đổi sự di chuyển của thức ăn hoặc dịch quanh khối u dạ dày gây tắc nghẽn dạ dày hoặc thực quản.

– Đặt stent:

→ Được dùng khi khối u gây tắc nghẽn tâm vị gần thực quản để bệnh nhân có thể nuốt dễ dàng hom. Cũng có thể đặt ngay chỗ môn vị cho phép thức ăn có thể đi qua.

-Đặt ống nuôi ăn:

→ Nếu phẫu thuật hoặc các phương pháp khác không thể loại bỏ sự tắc nghẽn do u, bệnh nhân nên được đặt ống nuôi ăn qua da.

→ Ống nuôi ăn được dùng cho bệnh nhân ung thư dạ dày dinh dưỡng dạng lỏng nhằm giúp đỡ duy trì cân nặng.

F3. XẠ TRỊ:

Như giai đoạn xạ trị của giai đoạn IV.

Stage	TNM
0	T1s	N0	M0
IA	T1	N0	M0
IB	T2	N0	M0
	T1	N1	M0
IIA	T3	N0	M0
	T2	N1	M0
	T1	N2	M0
IIB	T4a	N0	M0
	T3	N1	M0
	T2	N2	M0
IIIA	T4a	N1	M0
	T3	N2	M0
	T2	N3	M0
IIIB	T4b	N0,1	M0
IIIB	T4a	N2	M0
	T3	N3	M0
IIIC	T4a	N3	M0
	T4b	N2,3	M0
IV	T bất kỳ	N bất kỳ	M1