1. ĐẠI CƯƠNG :
1.1 Định nghĩa : Ung thư vú là ung thư bắt đầu trong các mô của vú. Hầu hết các ung thư biểu mô ống tuyến sữa. Là một căn bệnh hay gặp và chiếm tỷ lệ tử vong hàng đầu trong số các ung thư của nữ giới ở nhiều nước trên thế giới.
Tại Việt Nam tỷ lệ mắc ước tính là 17,4/100.000 dân, tại phía Bắc, ung thư vú chiếm hàng đầu trong số các ung thư ở nữ, còn ở phía Nam, căn bệnh này đứng sau ung thư cổ tử cung.
Điều trị ung thư vú hiện nay là sự kết hợp chặt chẽ giữa các biện pháp điều trị tại chỗ, tại vùng bằng phẫu thuật, tia xạ với các phương pháp toàn thân bằng hóa chất, nội tiết và sinh học.
1.2 Yếu Tố Nguy Cơ :
– Yếu tố di truyền và gia đình.
– Yếu tố nội tiết.
– Chế độ ăn uống.
– Bệnh vú lành tính.
– Yếu tố môi trường.
2. ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN :
Lâm sàng :
Khối u vú thường không gây đau, một số trường hợp có chảy dịch đầu vú (dịch máu hoặc dịch vàng chanh) u có mật độ cứng rắn, mặt gồ ghề, ranh giới có thể rõ hoặc không. Trong những trường hợp đến muộn, u có thể xâm lấn vào thành ngực làm hạn chế di động hoặc xâm nhiễm da tạo hình ảnh “sần da cam” hoặc vỡ loét, đôi khi ung thư vú cũng biểu hiện như một viêm tấy lan toả vùng vú (ung thư vú thể viêm).
Trong nhiều trường hợp bệnh nhân thường có hạch nách cùng bên, hạch có thể có các mức độ tổn thương từ mềm đến cứng hoặc xâm nhiễm dính vào xung quanh tuỳ theo mức độ tiến triển bệnh. Trong mọi trường hợp đều phải lưu ý khám hạch thượng đòn và tuyến vú đối bên.
Cận lâm sàng:
– Chụp Nhũ ảnh : tổn thương điển hình có dạng hình sao nhiều chân, co kéo tổ chức tuyến vú, có nhiều chấm vi can xi hoá tập hợp thành đám.
– Xét nghiệm tế bào học: thường thấy các tế bào ung thư mất sự kết dính, đa hình thái, tỷ lệ nhân/nguyên sinh chất tăng, nhiều nhân quái nhân chia, bào tương kiềm tính.
Khi cả ba phương pháp trong bộ ba kinh điển đều cho kết quả dương tính thì có thể đi đến chẩn đoán xác định. Nếu một trong ba phương pháp này nghi ngờ, có thể chỉ định sinh thiết kim, sinh thiết tức thì hoặc sinh thiết mở thường quy để khẳng định chẩn đoán.
Các phương pháp chẩn đoán khác :
– Sinh thiết kim: cho phép lấy mảnh tổ chức làm giải phẫu bệnh định mô bệnh học và các xét nghiệm hóa mô miễn dịch khác như ER, PR, HEU2.
– Sinh thiết tức thì: cho phép chẩn đoán xác định ung thư ngay khi bệnh nhân ở trên bàn mổ.
– Sinh thiết mở: trong nhiều trường hợp chỉ phát hiện được ung thư sau khi đã phẫu thuật lấy u. Vì vậy, mọi trường hợp mổ u vú đấu bắt buộc phải kiểm tra giải phẫu bệnh khối u, đặc biệt là đối với các bệnh nhân trên 35 tuổi.
3. CHẨN ĐOÁN :
. Tiêu chuẩn xác định : u tuyến vú có mô bệnh học tế bào ác tính
Chẩn đoán phân biệt:
– U lành tuyến vú.
– Viêm tuyến vú, áp xe vú
Chẩn đoán giai đoạn :
Chẩn đoán TNM và giai đoạn theo Tổ chức Chống ung thư quốc tế UICC 2002.
T: U nguyên phát (Pnmary tumor).
Tx: Không xác định được u nguyên phát.
To: Không có dấu hiệu u nguyên phát.
Tis: Carcinoma tại chỗ: carcinoma nội ống, carcinoma thể thùy tại chỗ, hoặc bệnh Paget của núm vú nhưng không sờ thấy u.
Tl: U có đường kính lớn nhất không vượt quá 2cm.
Tl vi thể: u có đường kính ≤ 0,1 cm.
T1a: 0,1 ≤ U ≤ 0,5 cm.
T1b: 0.5 cm ≤ U ≤ 1 cm.
T1c : 1 < U ≤ 2 cm.
T2: 2cm < U ≤ 5cm.
T3 U > 5cm.
T4: U mọi kích thước nhưng có xâm lấn thành ngực hoặc da bao gồm.
T4a: Xâm lấn tới thành ngực.
T4b: U xâm lấn tới da bao gồm sần da cam hoặc loét da vú, hoặc nhiều khối u dạng vệ tinh ở da.
T4c: Bao gồm T4a và T4b nhưng giới hạn ở một bên vú.
N: Hạch vùng.
Nx : Không xác định được hạch vùng (ví dụ hạch đã được lấy bỏ).
N0 : Không có di căn hạch vùng.
N1 : Di căn hạch nách cùng bên di động.
N2: Di căn hạch nách cùng bên dính nhau hoặc dính vào tổ chức xung quanh.
N3: Di căn hạch vú trong và/hoặc hạch thượng đòn cùng bên.
M : Di căn xa.
Mx: Không xác định được di căn xa.
M0: Không có di căn xa.
M1: Di căn xa.
4. ĐIỀU TRỊ :
Mục đích điều trị : Phát hiện sớm và điều trị hết bệnh, ngăn chặn bệnh diễn tiến nặng hơn, làm tăng thời gian tỉ lệ sống còn toàn bộ và cuộc sống không bịnh
Nguyên tắc điều trị : phối hợp 4 phương thức : Hóa trị, xạ trị, phẫu thuật, nội tiết Điều trị cụ thể :
Phẫu thuật
-Hạch lính gác là chặng hạch đầu tiên bị di căn. Nếu hạch lính gác không bị di căn → không cần nạo hạch nách giúp tránh các dư chứng phù nề, hạn chế cử động tay sau phẫu thuật.
Phẫu thuật là chính điều trị ung thư vú, nhất là ở những trường hợp chưa có di căn.
Phẫu thuật cắt tuyến vú và vét hạch nách: đây là phương pháp phẫu thuật cơ bản, bao gồm cắt bỏ toàn bộ tuyến vú và nạo vét hạch nách thành một khối. Có thể chỉ định điều trị hoá chất tân bổ trợ để làm hạ giai đoạn bệnh trước phẫu thuật.
Phẫu thật bảo tồn tuyến vú: chỉ định cho K vú giai đoạn sớm, bao gồm cắt một phần tuyến vú và xạ trị cho thấy kết quả sống còn không thay đổi so với đoạn nhũ tận gốc, ít dư chứng, thẩm mỹ cao, cải thiện chất lượng cuộc sống và tâm lý bệnh nhân sau điều trị
Phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ tuyến vú ngay sau cắt bỏ: Kỹ thuật này đem lại cho bệnh nhân ung thư vú chất lượng sống tốt hơn cả về thể chất lẫn tinh thần.
Xạ Trị :
Xạ trị là 1 chỉ định bắt buộc đối với phẫu thuật bảo tồn :
❖> 4 hạch : Xạ trị vào mô vú, giường u & hạch nách hạch thượng đòn, hạch vú trong :50Gy/25 liều
❖1-3 hạch : Xạ trị vào mô vú, giường u & hạch nách hạch thượng đòn, hạch vú trong :50Gy/25 liều
❖0 hạch : Xạ trị vào mô vú, giường u : 50Gy/25 liều
Xạ trị đối với phẫu thuật đoạn nhũ nạo hạch :
❖> 4 hạch : Xạ trị vào thành ngực & hạch nách hạch thượng đòn, hạch vú trong : 50Gy/25 liều
❖1-3 hạch : Xạ trị vào thành ngực & hạch nách hạch thượng đòn, hạch vú trong : 50Gy/25 liều
❖0 hạch & U > 5cm & mặt cắt (+) : Xạ trị vào thành ngực & hạch nách hạch thượng đòn, hạch vú trong : 50Gy/25 liều
❖0 hạch & U <= 5cm & mặt cắt an toàn <lmm : Xạ trị vào thành ngực: 50Gy/25 liều 0 hạch & U <= 5cm & mặt cắt an toàn >1mm : Không xạ trị
Hoá trị :
Áp dụng cho bệnh nhân giai đoạn không mổ được tại thời điểm chẩn đoán (điều trị hoá chất tân bổ trợ), điều trị hoá chất sau mổ (điều trị bổ trợ) cho những bệnh nhân có di căn hạch nách hoặc có các yếu tố nguy cơ cao.
Hoá chất có thể phân ra làm 3 nhóm: các phác đồ không có anthracyclin, các phác đồ có anthracyclin và các phác đồ có taxanes. Hiện tại, kháng thể đơn dòng đã được đưa vào điều trị như Trastuzumab (herceptin) khi có Her-2/neu dương tính.
Hóa trị kết hợp
Phác đồ AC- T (Doxorubicin, Cyclophophamide, Cyclophophamide)
Lặp lại mỗi 3 tuần
Phác đồ EC (Epirubicin, Cyclophophamide), Lặp lại mỗi 3 tuần Phác đồ T- CISPLATIN;Lặp lại mỗi 3 tuần Phác đồ DOCETAXEL + DOXORUBICIN,Lặp lại mỗi 3 tuần Phác đồ DOCETAXEL + CAPECITABINE,Lặp lại mỗi 3 tuần TRASTUZUMAB, nếu xét nghiệm HEU2 dương tính
+++,
Liều tấn công 4 mg/kg truyền TM / 90 phút.
Liều duy trì 2 mg/kg hàng tuần Hóa trị đơn chất PACLITAXEL, GEMCITABINE DOCETAXE, CAPECITABINE,VINORELBIN
Điều trị nội tiết
Chỉ định khi có ER hoặc PR dương tính
Tamoxifen vẫn là thuốc căn bản nhất dùng trong điều trị nội tiết các ung thư vú vì rẻ tiền và dễ sử dụng, thời gian 5 năm. Các thuốc ức chế aromatase như anastrozol, letrozol, exemestan ngày càng phổ biến.
Các trường hợp có thụ thể nội tiết dương tính trên phụ nữ đã mãn kinh có thể dùng nội tiết ngay từ đầu bằng các thuốc chặn men aromatase.
ANASTROZOLE 1mg / ngày
LETROZOLE 2.5 mg / ngày
EXEMESTANE25mg ( Aromasin 25mg ) / ngày
Lưu đồ chẩn đoán và điều trị :
5. THEO DÕI TÁI KHÁM:
Tiêu Chuẩn Nhập Viện :
– U vú có kết quả giải phẩu bệnh ác tính.
– U biểu hiện lâm sàng dạng viêm tấy hoặc teo đét.
Theo Dõi :
– Mỗi 1 tháng sau điều trị : CA15-3 , XQ phổi / CT ngực, CT/MRI não, Siêu âm bụng.
– Mỗi 3 tháng sau 1 năm điều trị
– Mỗi 6 tháng sau 2 năm điều trị
Tiêu Chuẩn Ra Viện :
– Bệnh có đáp ứng với điều trị.
– Bệnh ổn định, triệu chứng thuyên giảm.
