Điều trị tại chỗ viêm da cơ địa

Viêm da cơ địa (VDCĐ), hay còn gọi là chàm thể tạng, là bệnh viêm da mạn tính tái phát, gặp chủ yếu ở trẻ em, có liên quan đến cơ địa dị ứng. Bệnh đặc trưng bởi vòng xoắn bệnh lý ngứa – gãi – mẩn đỏ.
Mục tiêu chính điều trị VDCĐ là loại trừ ngứa và trạng viêm ở da; tư vấn cho người bệnh tránh chà xát, không gãi là một việc rất quan trọng.
Chiến lược điều trị viêm da cơ địa, tùy theo mức độ bệnh

          Hình 1: Các bước tiếp cận trong quản lý và điều trị viêm da cơ địa
            (NICE Clinical Guidelines, No. 57 Atopic Eczema in Children)

1.  Can thiệp không dùng thuốc
1.1  Sử dụng các chất dưỡng ẩm cho da: có tác dụng chống khô da và làm giảm nhẹ các triệu chứng của VDCĐ như ngứa, ban đỏ, nứt nẻ, dày da. Chất dưỡng ẩm nên bôi ngày 2-3 lần hoặc nhiều hơn tùy thuộc vào mức độ khô da của bệnh nhân. Chất dưỡng ẩm có tác dụng tốt nhất khi được bôi ngay sau khi tắm.
1.2  Tắm rửa hàng ngày bằng nước sạch giúp làm ẩm da, loại bỏ được các vảy da vảy tiết và các chất kích ứng, dị ứng nguyên trên bề mặt da. Có thể sử dụng sữa tắm có thành phần không có xà phòng (pH trung tính hoặc thấp), không gây dị ứng và không có chất tạo mùi thơm.
1.3  Băng ẩm là phương pháp làm giảm nhanh mức độ nặng của bệnh và thường được chỉ định trong đợt cấp của bệnh hoặc trường hợp bệnh tái phát dai dẳng. Băng ẩm giúp lưu giữ các thuốc bôi tại chỗ, nhờ đó làm tăng độ thẩm thấu vào da của thuốc bôi, làm giảm mất nước, và tạo rào cản vật lý ngăn ngừa gãi.
– Băng ẩm mỗi lần từ vài giờ đến 24 giờ tùy thuộc vào khả năng dung nạp của bệnh nhân, thời gian băng ẩm từ vài ngày đến 2 tuần.
–  Băng ẩm sử dụng cả chất dưỡng ẩm và corticoid tại chỗ cho hiệu quả tốt hơn là băng ẩm chỉ sử dụng chất dưỡng ẩm. Tuy nhiên nên pha loãng nồng độ corticoid xuống còn 10-5% so với nồng độ ban đầu để hạn chế các tai biến có thể gặp như ức chế trục dưới đồi – tuyến yên – thượng thận.2. Corticoid bôi tại chỗ (Topical corticosteroid – TCS)
Corticoid  bôi tại chỗ có tác dụng chống viêm sử dụng trong trường hợp bệnh nhân không đáp ứng với điều trị cơ bản bằng dưỡng ẩm. TCS tác động lên các tế bào miễn dịch, bao gồm lympho T, bạch cầu đơn nhân, đại thực bào và các tế bào tua làm ảnh hưởng đến việc trình diện kháng nguyên và ức chế phóng thích ra các cytokine tiền viêm. TCS còn có tác dụng giảm số lượng tụ cầu vàng trên da do nó làm giảm các cytokine viêm (các cytokine này có chức năng ức chế việc sản xuất peptide ức chế vi sinh vật gây bệnh).
Có 7 nhóm corticoid với độ mạnh khác nhau. Có trường phái sử dụng corticoid mạnh trong thời gian ngắn để khống chế bệnh, sau đó nhanh chóng chuyển sang corticoid có độ mạnh thấp hơn, trong khi có trường phái ưu tiên sử dụng corticoid nhẹ nhất và chỉ chuyển sang corticoid mạnh nếu trị liệu với corticoid nhẹ thất bại.
Chưa có quy định chuẩn nào về lượng corticoid cần sử dụng. Một số gợi ý như sử dụng đơn vị đầu ngón tay của người lớn (tính từ khớp ngón xa đến đầu ngón tay), tương đương 0.5g,  bôi lên vùng thương tổn rộng bằng 2 lòng bàn tay người lớn; hoặc quy tắc số 9 tính phần trăm diện tích tổn thương và sử dụng biểu đồ tính lượng corticoid sử dụng dựa vào diện tích tổn thương và tuổi bệnh nhân.
Tần suất sử dụng corticoid: thông  thường bôi 1 ngày 2 lần, tuy nhiên có 1 số nghiên cứu cho thấy bôi corticoid mạnh ngày 1 lần cũng hiệu quả tương đương với bôi ngày 2 lần. Trường phái trước đây khuyến cáo ngừng bôi TCS khi triệu chứng đã thuyên giảm sau đó chuyển sang dùng dưỡng ẩm, và chỉ dùng lại TCS khi bệnh tái phát. Tuy nhiên trong những năm gần đây, một số tác giả khuyến cáo đối với những bệnh nhân hay bị tái phát thường xuyên ở cùng một vị trí , nên bôi TCS mỗi tuần 1-2 lần để giảm tần suất tái phát và kéo dài thời gian ổn định bệnh. Cần lưu ý  việc sử dụng corticoid không đủ liều do hiện tượng sợ corticoid (steroid phobia) là một nguyên nhân đáng kể dẫn đến thất bại trong điều trị VDCĐ. Nghiên cứu cho thấy bôi corticoid cường độ từ nhẹ đến mạnh mỗi tuần 1-2 lần liên tục trong 40 tuần không hề gây ra tác dụng phụ cho bệnh nhân.

Theo tổng kết từ nhiều nghiên cứu, nếu sử dụng corticoid bôi tại chỗ theo đúng chỉ định sẽ an toàn cho bệnh nhân. Tác dụng phụ tại chỗ do bôi corticoid bao gồm đỏ da, giãn mạch, teo da, rạn da, rậm lông, trứng cá. Cần tránh sử dụng corticoid liên tục trong thời gian dài. Bôi corticoid mạnh đến rất mạnh liên tục trong thời gian dài có thể có nguy cơ gây ra tác dụng phụ toàn thân như ức chế trục dưới đồi-tuyến yên-thượng thân. Trẻ em có nguy cơ bị tác dụng phụ do corticoid nhiều hơn người lớn do tỷ lệ giữa diện tích bề mặt da và trọng lượng cơ thể cao hơn người lớn.

Thuốc ức chế calcineurin tại chỗ có 2 hoạt chất là:
– Tacrolimus là macrolide không có hoạt tính kháng sinh được tạo ra từ vi khuẩn Streptomyces Tsukubaensis, được biết dưới tên FK506. Có dạng uống, tiêm tĩnh mạch và bôi tại chỗ. Thuốc mỡ bôi tại chỗ Tacrolimus có hai hàm lượng là 0.03% và 0.1%.
– Pimecrolimus là dẫn xuất của ascomycin. Ascomycin là macrolide có cấu trúc và cơ chế tác dụng tương tự tacrolimus, được tạo ra từ vi khuẩn streptomycetius, được biết đến dưới tên SDZ ASM 981. Kem bôi tại chỗ pimecrolimus có một làm lượng là 1%Thuốc ức chế calcineurin tại chỗ là chất điều hòa miễn dịch tại chỗ, có tác dụng chống viêm hàng thứ 2 sau corticoid. Cơ chế tác dụng của thuốc trong điều trị VDCĐ bao gồm:
– Ức chế hoạt hóa T-cell phụ thuộc calcinerin
– Ức chế sản xuất cytokine tiền viêm và các chất trung gian gây viêm trong chàm
– Tác động trên hoạt động tế bào mastocyte
– Giảm số lượng và khả năng kích hoạt của tế bào có tua thượng bì (epidermal dendritic cell)

 

Trong VDCĐ,  khi tế bào Lympho-T được tiếp xúc với các kháng nguyên, lượng Calcium (Ca++) trong nội tế bào tăng và kích thích sự kết hợp với Calmodulin (Cal) và Calcineurin (CN), thúc đẩy Calcineurin di chuyển đến nhân tố phiên mã NF-AT (Nuclear factor of activated T-cells) ở nguyên sinh chất, tại đây Calcineurin sẽ khử Phosphore của NF-AT, NF-AT đã khử Phosphore sẽ xâm nhập vào nhân của tế bào T, NF-AT sẽ kích thích tạo ra Interleukine 2 (IL2) và các Cytokines khác, Cytokines được phóng thích vào máu gây nên triệu chứng viêm và dị ứng ở da người bị VDCĐ.
Tacrolimus (FK506) khi bôi trên da sẽ ngấm vào da và xâm nhập vào tế bào T, nó sẽ bám vào loại Protein đặc hiệu  ở bên trong nguyên sinh chất của tế bào T, có tên là FKBP-12. Phức hợp FK506-FKBP di chuyển đến CN ngăn chặn không cho CN đi đến NF-AT để khử Phosphore, do vậy NF-AT không thể nhập vào nhân của tế bào T, kết quả là Cytokines không tạo ra để đưa ra ngoài được, do đó không có quá trình viêm và dị ứng xảy ra ở da (hình 2)
Tacrolimus 0.1% có tác dụng chống viêm ngang với hydrocortisone butyrate 0.1% (TCS nhóm V), Tacrolimus 0.03% có tác dụng chống viêm kém hydrocortisone butyrate 0.1% nhưng mạnh hơn hydrocortisone acetate 1% (TCS nhóm VII). CNI bôi tại chỗ ở những thương tổn không nhiễm trùng còn có tác dụng làm giảm số lượng tụ cầu vàng trên da do tác dụng giảm viêm và giảm tổn thương hàng rào bảo vệ da.
Tacrolimus 0.03% và pimecrolimus 1% được chỉ định dùng cho trẻ em 2-15 tuổi và Tacrolimus 1% được chỉ định dùng cho người lớn. Một số bằng chứng từ thử nghiệm lâm sàng cho thấy tính an toàn và hiệu quả của tacrolimus 0.03% ở trẻ em dưới 2 tuổi bao gồm cả trẻ sơ sinh và tính hiệu quả vượt trội của tacrolimus 0.1% so với tacrolimus 0.03% khi sử dụng ở trẻ em. Tuy nhiên đây là những khuyến cáo không chính thức và cần có nhiều nghiên cứu hơn nữa để kiểm chứng.
CNI được lựa chọn sử dụng thay thế cho corticoid trong những trường hợp sau: VDCĐ kháng trị với corticoid, ở những vùng da nhạy cảm (mặt, hậu môn sinh dục, nếp gấp), bệnh nhân bị teo da do bôi corticoid, bệnh nhân có tiền sử bôi corticoid lâu dài liên tục.
CNI có tác dụng giảm viêm tốt khi bôi ngày 2 lần. Ở giai đoạn ổn định, CNI được khuyên dùng 2-3 lần trong 1 tuần để phòng tái phát. Nghiên cứu cho thấy sử dụng CNI theo liều duy trì trên liên tục trong 1 năm không gây ra tác dụng phụ gì cho bệnh nhân. CNI không được khuyên dùng trên những tổn thương nhiễm trùng hoặc ở giai đoạn nhiễm trùng cấp tính.
Tác dụng phụ của CNI bao gồm :
– Phản ứng tại chỗ: có thể gây cảm giác bỏng rát hoặc ngứa, đặc biệt khi sử dụng lần đầu. Một vài tác dụng phụ hiếm gặp như viêm da tiếp xúc dị ứng và phản ứng u hạt giống trứng cá đỏ.
– Nguy cơ về lý thuyết (chưa có nghiên cứu lâu dài kiểm chứng): Lymphomas, nhiễm herpes simplex, herpes zoster, u mềm lây, eczema herpeticum
Theo khuyến cáo của Hội da liễu Mỹ (AAD):
– Không có chứng cứ về việc tăng tỷ lệ nhiễm virus ngoài da  khi sử dụng TCI liên tục hoặc ngắt quãng
– Do thiếu nghiên cứu về tính an toàn của TCI khi sử dụng lâu dài nên bác sỹ cần thông báo cho bệnh nhân những nguy cơ về lý thuyết có thể xảy ra nếu sử dụng TCI trên 5 năm liên tục
– Tại thời điểm hiện tại, không khuyến cáo việc kiểm tra định kỳ nồng độ trong máu của tacrolimus và pimecrolimus ở bệnh nhân sử dụng 2 loại thuốc trên
CNI được sử dụng kết hợp với TCS theo nhiều cách, có dùng kết hợp hoặc tuần tự (TCS dùng trong đợt cấp, sau đó duy trì bằng TCI để phòng tái phát).4.    Thuốc bôi diệt khuẩn và khử khuẩn tại chỗ
Thống kê từ các nghiên cứu lâm sàng cho thấy việc sử dụng các thuốc bôi diệt khuẩn và khử khuẩn tại chỗ không mang lại hiệu quả rõ rệt trong điều trị viêm da cơ địa trong cả hai trường hợp có bội nhiễm và không bội nhiễm, so với sử dụng corticoid đơn thuần, vì vậy các thuốc này không được khuyến cáo trong điều trị VDCĐ. Việc sử dụng sử dụng các thuốc bôi diệt khuẩn và khử khuẩn tại chỗ trong VDCĐ có thể gây ra các nguy cơ như viêm da tiếp xúc dị ứng hoặc tăng đề kháng kháng sinh.
Các thuốc diệt khuẩn và khử khuẩn tại chỗ chỉ được khuyến cáo trong trường hợp áp dụng phương pháp tắm tẩy (bleach bath) kèm theo sử dụng mupirocin loại bôi niêm mạc mũi đối với VDCĐ từ trung bình đến nặng hoặc có dấu hiệu của nhiễm khuẩn thứ phát.

5.    Thuốc kháng Histamin bôi tại chỗ
Thống kê từ các nghiên cứu lâm sàng cho thấy việc sử dụng các thuốc kháng histamine bôi tại chỗ không mang lại hiệu quả trong điều trị VDCĐ, ngoài ra thuốc còn có nguy cơ thẩm thấu qua da và gây viêm da tiếp xúc, vì vậy các thuốc này không được khuyên dùng trong điều trị VDCĐ.