Quản lý thành công bệnh viêm da cơ địa liên quan đến tư vấn cho bệnh nhân và gia đình về bệnh, làm giảm các dấu hiệu và triệu chứng của bệnh, ngăn ngừa và giảm mức độ và tần số các đợt bùng phát. Điều trị bao gồm giáo dục tránh các yếu tố vượng bệnh, chăm sóc da, và điều trị thuốc là rất quan trọng. Cần quan tâm đặc biệt đến vấn đề an toàn trong điều trị, vừa giúp giảm bệnh và tránh tối đa các tác dụng phụ do dùng thuốc gây nên, đặc biệt là dùng corticoid kéo dài.
1.1. Corticosteroid tại chỗ
Corticoide tại chỗ là thuốc điều trị chủ yếu cho viêm da cơ địa trong hơn 4 thập kỷ, thuốc có tác dụng kiểm soát quá trình viêm, ức chế miễn dịch do ức chế tăng sinh tế bào và gây co mạch. Chúng ngăn chặn sự giải phóng các cytokine viêm, ức chế một loạt các tế bào miễn dịch, bao gồm tế bào lympho T, bạch cầu đơn nhân, đại thực bào, tế bào đuôi gai. Theo hệ thống phân loại Mỹ, corticosteroid được chia thành các nhóm thông qua tác dụng co mạch có các nhóm từ I đến VII, trong đó nhóm VII là mạnh nhất. Các tác dụng phụ của costeroids tại chỗ như teo da, giãn mao mạch, giảm sắc tố, trứng cá đỏ, viêm da quanh miệng, mụn trứng cá… Những tác dụng phụ có thể xảy ra nhiều hơn khi dùng corticoid tại chỗ trên vùng da nhạy cảm, vùng da mỏng như mặt, cổ, háng. Tác dụng phụ toàn thân trên hệ trục hạ đồi-tuyến yên-thượng thận có thể gây chậm phát triển ở trẻ em, và giảm mật độ xương.
1.2. Thuốc kháng Calcineurin tại chỗ
Hiện nay có 2 thuốc được sử dụng là tacrolimus và pimecrolimus, cung cấp một liệu pháp thay thế cho corticoide tại chỗ và được chấp thuận bởi FDA. Đây là nhóm thuốc thứ hai trong điều trị các trường hợp bệnh mạn tính, tái phát mức độ trung bình đến nặng ở những trẻ từ 2 tuổi trở lên. Thuốc có tác dụng ức chế giải phóng các cytokin từ các tế bào lympho hoặc tế bào mast, dẫn đến làm giảm phản ứng viêm. Tính an toàn và hiệu quả của tacrolimus và pimecrolimus đã được chứng minh qua các thử nghiệm lâm sàng cho thấy giảm số lượng đợt bùng phát, kéo dài thời gian giữa các đợt bùng phát, giảm viêm, giảm ngứa.
1.3. Các thuốc hỗ trợ khác
· Kháng histamin: Ngứa là một trong những triệu chứng thường gặp của bệnh nhân VDCD, làm tăng sự chà sát, gãi gây trầy xước trên da, dày da, lichen hóa, và ảnh hưởng nhiều đến giấc ngủ của trẻ nên việc sử dụng các thuốc để giảm ngứa là rất cần thiết.
· Chống nhiễm trùng: Nhiễm trùng là biến chứng hay gặp của bệnh do tổn thương hàng rào bảo vệ da, đặc biệt là nhiễm khuẩn tụ cầu vàng. Sử dụng kháng sinh thích hợp khi có bội nhiễm giúp giảm tình trạng nặng của bệnh, giúp tổn thương mau lành. Ngoài ra, bội nhiễm Herpes cũng là biến chứng thường gặp và thường nặng hơn ở bệnh nhân VDCD nên cần phát hiện và điều trị kịp thời, tránh các biến chứng toàn thân.
2. Tư vấn tránh các yếu tố vượng bệnh
Vai trò của các dị nguyên đường hô hấp, chẳng hạn như bụi và lông động vật, vẫn chưa rõ ràng nhưng người ta thấy một số yếu tố như lông súc vật, bụi nhà làm khởi phát bệnh, nặng thêm tình trạng bệnh và khi tránh tiếp xúc với các yếu tố đó thì bệnh thuyên giảm. Thực phẩm cũng có thể gây nên bùng phát cho một số bệnh nhân, nhưng cũng không nên ăn kiêng quá mức gây tình trạng suy dinh dưỡng cho trẻ.
3. Giáo dục y tế
Giáo dục được coi là can thiệp quan trọng nhằm mục đích đưa ra sự hiểu biết rõ ràng về bệnh, giúp bệnh nhân và cha mẹ hiểu rằng bệnh viêm da cơ địa là bệnh mạn tính, phức tạp, cần tuân thủ các biện pháp điều trị và có chế độ chăm sóc da hợp lý.
4. Dinh dưỡng
– Cho con bú: Tác động của việc cho con bú về phòng, chống bệnh vẫn còn dưới đang nghiên cứu. Tuy nhiên, các báo cáo cho thấy bú mẹ hoàn toàn trong ít nhất 4 tháng đầu giảm nguy cơ dị ứng hơn so với những trẻ dùng sữa công thức.
– Thức ăn dặm: Các báo cáo cho thấy trẻ ăn dặm sớm trước 6 tháng thường có nguy cơ dị ứng một số thực phẩm như trứng, sữa nhiều hơn những trẻ ăn dặm sau 6 tháng. Tuy nhiên cũng chưa thấy có mối liên quan giữa bệnh viêm da cơ địa và thời gian ăn dặm.
5. Chăm sóc da
Chăm sóc da hợp lý là biện pháp quan trọng trong quản lý bệnh. Các nghiên cứu cho thấy khô da làm tăng tỷ lệ khởi phát và làm nặng hơn mức độ bệnh. Các chất làm ẩm giúp làm giảm tính trạng khô da và ngứa trên bệnh nhân viêm da cơ địa. Các chất dưỡng ẩm có tác dụng giúp phục hồi lớp ceramid bảo vệ cho da, tránh mất nước qua da, làm giảm khô da, giảm viêm, cải thiện chức năng hàng rào bảo vệ của da.
II. Vai trò của dưỡng ẩm trong điều trị viêm da cơ địa
1. Dưỡng ẩm là gì (Moisturizers)
Chất dưỡng ẩm là những chất có tác dụng giúp duy trì độ ẩm cho da thông qua khả năng ngăn cản sự mất nước qua da và/ hoặc phục hồi các yếu tố dưỡng ẩm tự nhiên và lipid sinh lý bình thường của da.
Cơ chế hoạt động của chất dưỡng ẩm là tạo ra một hàng rào bảo vệ ngăn cách giữa da và môi trường, làm giảm sự thoát hơi nước qua da, đồng thời cho phép da tái hồi phục nước thông qua khả năng thấm thấu nước từ các lớp phía trong của da hoặc từ môi trường, đồng thời có tác dụng bảo vệ da khỏi các sang chấn từ môi trường.
2. Vai trò của chất dưỡng ẩm trong điều trị viêm da cơ địa
– Giảm viêm, giảm ngứa, giảm khô da: Các hướng dẫn điều trị viêm da cơ địa đều khuyến cáo sử dụng chất dưỡng ẩm phù hợp giúp bảo vệ cho da, ngăn ngừa và duy trì hàng rào bảo vệ cho da. Chất làm mềm da và chất bảo vệ da giúp làm mềm kết cấu của da và làm giảm ngứa do tình trạng khô da quá mức. Chất làm mềm da cũng tạo một lớp bảo vệ giúp giữ nước, ngăn cản quá trình bốc hơi nước qua da, phục hồi hàng rào bảo vệ sinh lý của da và ức chế sự xâm nhập của các yếu tố kích thích. Một số nghiên cứu đã chứng minh các lợi ích và an toàn của các thành phần làm mềm trong điều trị viêm da cơ địa ở những nhóm tuổi khác nhau. Thành phần của chất làm mềm da có thể khác nhau rất nhiều, làm cho một sản phẩm có thể thích hợp với từng bệnh nhân cũng như tùy tình trạng bệnh.
– Phục hồi hàng rào bảo vệ, ngăn cản sự bám dính của vi khuẩn, ngăn cản sự xâm nhập của các tác nhân gây kích thích.
– Giảm thời gian và tần suất sử dụng corticoid: Bởi vì corticosteroid liên quan tới nhiều nguy cơ, các biến chứng, bao gồm rậm lông, giãn mạch, teo da vì thế không nên sử dụng lâu dài được. Một số nghiên cứu báo cáo có thể giảm số lượng corticoid khi sử dụng chất làm mềm da kết hợp với costeroids. Trong một nghiên cứu trong 3 tuần của trẻ bị viêm da cơ địa mức độ nhẹ đến trung bình, sử dụng hydrocortisone cream 2,5% mỗi ngày một lần kèm theo một chất làm mềm được so sánh với hydrocortisone 2,5% hai lần mỗi ngày đơn thuần thấy triệu chứng da và kích thước tổn thương cải thiện đáng kể trong 7 ngày trong cả hai nhóm điều trị. Điều này cho thấy sử dụng chất dưỡng ẩm có thể làm giảm lượng corticoid phải sử dụng cho bệnh nhân.
– Duy trì và phòng ngừa tình trạng tái phát: Duy trì sự hydrat hóa tối ưu và giải quyết các rối loạn chức năng hàng rào bảo vệ trong viêm da cơ địa có thể làm giảm tỷ lệ khô và kích ứng quá mức. Một khuyến cáo thống nhất việc sử dụng chất làm mềm da ở mức tối thiểu hai lần mỗi ngày dù có hoặc không có biểu hiện bệnh; và nên được sử dụng sau khi tắm. Bệnh nhân viêm da cơ địa nên sử dụng liên tục chất làm mềm da để ngăn ngừa da khô và kích ứng, với người lớn thường sử dụng 500-600 g mỗi tuần và trẻ em sử dụng 250 g mỗi tuần. Chất dưỡng ẩm nên được sử dụng trên khắp cơ thể chứ không chỉ trên những vùng da khô. Có thể sử dụng kéo dài, an toàn và không có tác dụng phụ và cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân viêm da cơ địa.
3. Các dạng dưỡng ẩm chính
Có nhiều dạng bào chế khác nhau của chất dưỡng ẩm như dạng lotion, dạng creams, dạng mỡ ointment, dạng dầu.., tùy thuộc đặc tính của vùng da cần sử dụng có thể dử dụng các loại khác nhau. Dạng lotion thường được sử dụng cho vùng da đầu hoặc vùng da mặt để giảm sự bít tắc lỗ chân lông. Dạng cream, lotion hay sử được sử dụng vì tính thẩm mỹ cao. Dạng mỡ, dạng dầu hay dùng cho vùng da khô, dày giúp thẩm thấu tốt hơn
– Thuốc mỡ/ dầu (Ointment/ oily): Thuốc mỡ là chất dạng hơi đặc, giúp làm ẩm da bằng cách ngăn chặn sự mất nước. Dạng dầu bôi trơn không có thành phần bổ sung, trong khi thuốc mỡ chứa một tỷ lệ nhỏ trong nước hoặc các thành phần khác để làm cho thuốc mỡ mềm hơn. Thuốc mỡ rất tốt trong việc giúp da duy trì độ ẩm nhưng thường gây bết và gây bít tắc lỗ chân lông nên thường dùng cho vùng da dày như lòng bàn tay, bàn chân
– Kem (Creams): Dạng kem là hỗn hợp của thuốc trong nước hay chất lỏng khác. Chúng chứa một tỷ lệ thấp hơn của dầu, hay thuốc mỡ, làm cho chúng ít bết dính hơn. Tuy nhiên, các loại kem thường chứa các chất ổn định và chất bảo quản để ngăn tách các thành phần chính của họ, và các chất phụ gia có thể gây kích ứng da hoặc thậm chí phản ứng dị ứng cho một số người.
– Dạng dung dịch (Lotions): Lotions là hỗn hợp của dầu và nước, nước là thành phần chính. Hầu hết các loại lotion không hoạt động tốt như dạng kem dưỡng ẩm nên thường dùng cho những người có tình trạng da khô nhẹ vì nước trong lotion bốc hơi nhanh chóng.
4. Cơ chế tác dụng của chất dưỡng ẩm
– Tác dụng kháng viêm (anti-inflammatory): Các chất dưỡng ẩm mới hiện nay ngoài tác dụng dưỡng ẩm, còn có tác dụng giảm viêm như glycerrhetinic acid, telmesteine, palmitoylethanolamine, hoặc có thành phần là chất lipid tự nhiên trên da (chất ceramid trong Ceradan, Physiogel )
– Tác dụng làm mềm (emollients): cải thiện tình trạng hydrate hóa trên da và làm da trở nên mềm, bóng. Có tác dụng lấp đầy khoảng cách giữa các tế bào sừng, làm cho các tế bào trở nên kết dính hơn, ngăn không cho các dị nguyên và các tác nhân gây kích ứng xâm nhập vào da. Ví dụ như dầu thầu dầu, bột yến mạch, dầu bơ, Propylene glycol, Isopropyl palmitate…
– Tác dụng như chất hút ẩm (Humectants): hấp thu nước từ môi trường và từ các kênh dẫn nước từ trung bì. Ví dụ như Glycerin, mật ong, Hyaluronic acid, Panthenol, Urea
– Tác dụng giữ nước (Occlusive): Tạo một màng bảo vệ để không cho hơi nước thoát ra. Thường hay kèm theo tác dụng giữ nước. Ví dụ như Lanolin, Petrolatum, dầu olive, dầu khoáng, cetyl alcohol, Parrafin…
5. Lựa chọn chất dưỡng ẩm
Lựa chọn chất dưỡng ẩm lý tưởng khác nhau tùy thuộc vào mỗi bệnh nhân, tình trạng bệnh và vị trí thương tổn. Tuy nhiên, chất dưỡng ẩm được coi là lý tưởng nhất là :
– Duy trì được độ ẩm lý tưởng của da, PH tương tự với da tự nhiên.
– An toàn khi sử dụng lâu dài, không chứa hương liệu, không chứa paraben, không gây kích ứng.
– Tiện lợi, phù hợp với cả về hiệu quả và tính thẩm mỹ
– Kinh tế
– Lựa chọn chất dưỡng ẩm tùy theo mức độ bằng chứng.
6. Một số thành phần dưỡng ẩm thường dùng hiện nay
– Glycerrhetinic acid: tác dụng ức chế 11-β dehydrogenase, có tác dụng chống viêm.
– Vitis vinifera : tác dụng giảm sản xuất IL-8 giúp giảm viêm. Ức chế hoạt động của các enzym hyaluronidase, elastase kích thích quá trình lành vết thương và cải thiện thời gian lành vết thương.
– Telmesteine: giải phóng các enzym từ bạch cầu giúp giảm tăng sinh tế bào sừng, giảm tổng hợp và giải phóng các cytokin gây viêm. Giảm ngứa, giảm viêm
– Chiết xuất bơ: Tác dụng làm mềm da, dưỡng ẩm
– Hyaluronic acid: tác dụng giữ nước, giảm mất nước qua da, dưỡng ẩm.
– Palmitoylethenolamin 0,3%: tác dụng giữ nước và làm mềm da, ức chế phản ứng viêm và chống oxi hóa
– Chất ceramid, tiền chất Ceramid: tạo hàng rào lipid sinh lý trên da.
– Glycerin: giữ nước, làm ẩm da
– Lactic acid 5%: tác dụng giữ nước và làm ẩm da, giảm mất nước qua da.
– Propylene glycol: tác dụng hút nước, hấp phụ chất làm ẩm từ môi trường
– Urea: tác dụng làm mềm da và hút ẩm, giảm mất nước qua da.
– Petrolatum, tác dụng giữ nước, ức chế thoát hơi nước qua da.
7. Hướng dẫn sử dụng dưỡng ẩm
– Lựa chọn chất dưỡng ẩm phù hợp với từng cá nhân, vị trí tổn thương và tình trạng khô da.
– Nên sử dụng ít nhất 2-3 lần/ ngày. Nếu tình trạng da khô nhiều, có thể tăng số lần sử dụng.
– Sử dụng ngay sau khi tắm/ rửa tay 3-5 phút để duy trì độ ẩm cho da.
– Trong giai đoạn cấp, có thể sử dụng phối hợp với corticoid trong 2 tuần đầu. Bôi corticoid trước, sau đó bôi dưỡng ẩm lên trên.
– Sử dụng cho người lớn 500-600gr/ tuần, trẻ em 250-300gr/ tuần.
– Nên sử dụng duy trì hàng ngày dù không có tổn thương để phòng khởi phát bệnh.
– Tránh sử dụng vào vùng niêm mạc như mắt, mũi, miệng.
– Dạng cream thường có chất bảo quản nên có thể bị kích ứng, dị ứng khi sử dụng
III. Kết luận
Viêm da cơ địa là một gánh nặng cho trẻ và cho phụ huynh vì bệnh có tần suất cao, xuất hiện dai dẳng, có tái phát và ảnh hưởng nghiêm trọng đến tâm lý và sinh hoạt của trẻ và gia đình. Viêm da cơ địa cần được điều trị sớm từ giai đoạn cấp đến điều trị duy trì. Chất dưỡng ẩm có vai trò quan trọng, là một bước điều trị căn bản trong quản lý bệnh viêm da cơ địa. Cần lựa chọn chất dưỡng ẩm có bằng chứng lâm sàng về hiệu quả và an toàn ở trẻ em khi điều trị viêm da cơ địa cho đối tượng bệnh nhân đặc biệt này. Chất dưỡng ẩm có tính kháng viêm có thể giúp giảm nhu cầu sử dụng corticoid trong viêm da cơ địa mức độ nhẹ và trung bình, và có hiệu quả và an toàn trong điều trị cấp và duy trì hiệu quả điều trị. Các bằng chứng lâm sàng cho thấy, chất dưỡng ẩm có tính kháng viêm có hiệu quả điều trị viêm da cơ địa khi sử dụng đơn trị liệu cho các bệnh nhân viêm da cơ địa nhẹ đến trung bình. Ngày nay, chất dưỡng ẩm kháng viêm cũng được chứng minh có tác dụng phòng ngừa viêm da cơ địa ở trẻ em cho những trẻ có nguy cơ. Việc sử dụng chất dưỡng ẩm đúng cách và tư vấn kỹ cho cha mẹ bệnh nhân góp phần quan trọng trong việc điều trị thành công viêm da cơ địa.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Thomsen, S.F., Atopic Dermatitis: Natural History, Diagnosis, and Treatment. ISRN Allergy, 2014. 2014: p. 1-7.
2. Tollefson, M.M. and A.L. Bruckner, Atopic Dermatitis: Skin-Directed Management. Pediatrics, 2014. 134(6): p. e1735-e1744.
3. Kim, M.J., et al., Prevalence of Atopic Dermatitis among Korean Adults Visiting Health Service Center of the Catholic Medical Center in Seoul Metropolitan Area, Korea. Journal of Korean Medical Science, 2010. 25(12): p. 1828.
4. Leung, D.Y.M., New Insights into Atopic Dermatitis: Role of Skin Barrier and Immune Dysregulation. Allergology International, 2013. 62(2): p. 151-161.
5. Novak, N. and D. Simon, Atopic dermatitis – from new pathophysiologic insights to individualized therapy. Allergy, 2011. 66(7): p. 830-839.
6. Pyun, B.Y., Natural History and Risk Factors of Atopic Dermatitis in Children. Allergy, Asthma & Immunology Research, 2015. 7(2): p. 101.
7. Hagstromer, L., et al., Biophysical assessment of atopic dermatitis skin and effects of a moisturizer. Clin Exp Dermatol, 2006. 31(2): p. 272-7.
8. Del Rosso, J.Q., Repair and maintenance of the epidermal barrier in patients diagnosed with atopic dermatitis: an evaluation of the components of a body wash-moisturizer skin care regimen directed at management of atopic skin. J Clin Aesthet Dermatol, 2011. 4(6): p. 45-55.
9. Rottem, M., J. Darawsha, and J. Zarfin, Atopic dermatits in infants and children in Israel: clinical presentation, allergies and outcome. Isr Med Assoc J, 2004. 6(4): p. 209-12.
10. Krakowski, A.C., L.F. Eichenfield, and M.A. Dohil, Management of Atopic Dermatitis in the Pediatric Population. Pediatrics, 2008. 122(4): p. 812-824.
11. Catherine Mack Correa, M. and J. Nebus, Management of Patients with Atopic Dermatitis: The Role of Emollient Therapy. Dermatology Research and Practice, 2012. 2012: p. 1-15.
12. Fivenson, D., et al., The effect of atopic dermatitis on total burden of illness and quality of life on adults and children in a large managed care organization. J Manag Care Pharm, 2002. 8(5): p. 333-42.
13. Fowler, J.F., et al., The direct and indirect cost burden of atopic dermatitis: an employer-payer perspective. Manag Care Interface, 2007. 20(10): p. 26-32.
14. Suh, D.C., et al., Economic burden of atopic manifestations in patients with atopic dermatitis–analysis of administrative claims. J Manag Care Pharm, 2007. 13(9): p. 778-89.
15. Chamlin, S.L., The psychosocial burden of childhood atopic dermatitis. Dermatol Ther, 2006. 19(2): p. 104-7.
16. Udompataikul, M. and W. Srisatwaja, Comparative trial of moisturizer containing licochalcone A vs. hydrocortisone lotion in the treatment of childhood atopic dermatitis: a pilot study. J Eur Acad Dermatol Venereol, 2011. 25(6): p. 660-5.
17. Simpson, E. and Y. Dutronc, A new body moisturizer increases skin hydration and improves atopic dermatitis symptoms among children and adults. J Drugs Dermatol, 2011. 10(7): p. 744-9.
18. Bissonnette, R., et al., A double-blind study of tolerance and efficacy of a new urea-containing moisturizer in patients with atopic dermatitis. J Cosmet Dermatol, 2010. 9(1): p. 16-21.
