Hiệp hội tiêu hóa Hoa Kỳ (The American Gastroenterological Society) mới đây đã ấn hành bộ hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh lý trào ngược dạ dày-thực quản (GERD). Hiện nay khoảng 25 triệu người Mỹ có bệnh lý trào ngược dạ dày-thực quản, do đó chẩn đoán và điều trị chính xác rất quan trọng trong việc phòng ngừa biến chứng, cải thiện chất lượng cuộc sống. GERD là bệnh lý thường gặp, do trào ngược các chất trong lòng dạ dày vào thực quản hoặc xa hơn vào khoang miệng hay thậm chí vào phổi. Bệnh thường được mô tả là “nóng rát sau xương ức”, là cảm giác bỏng rát sau xương ức hoặc giữa thượng vị khi acid dạ dày trào ngược vào thực quản. Trong trường hợp cơ vòng thực quản dưới (LES) bị trào ngược, bệnh nhân có thể bị GERD mạn tính, gây ra các biến chứng nặng như thực quản Barrett và ung thư thực quản. Theo Bách khoa toàn thư Y học A.D.A.M, các yếu tố nguy cơ của GERD là: uống rượu, thoát vị hoành, béo phì, thai kỳ, xơ cứng bì, hút thuốc lá và tác dụng phụ của nhiều loại thuốc.
Phác đồ hướng dẫn chẩn đoán và điều trị này được ấn hành vào tháng 2 năm 2013, bao gồm các điểm sau đây
– Chẩn đoán trào ngược dạ dày-thực quản (GERD)
1. Chẩn đoán giả định GERD được thiết lập khi bệnh cảnh triệu chứng trào ngược và nóng rát sau xương ức điển hình. Khuyến cáo điều trị nội khoa bằng các thuốc nhóm PPI trong trường hợp này.
2. Bệnh nhân có triệu chứng đau ngực không do tim (non-cardiac chest pain) nghi ngờ GERD phải được xét nghiệm chẩn đoán trước khi điều trị (Khuyến cáo có điều kiện, mức độ chứng cứ trung bình). Cần phải loại trừ nguyên nhân tim mạch gây đau ngực trước khi tiến hành xét nghiệm tiêu hóa.
3. Chụp cản quang với barium không nên dùng để chẩn đoán GERD.
4. Không cần nội soi thực quản dạ dày trong trường hợp triệu chứng GERD điển hình. Nội soi được khuyến cáo khi có những triệu chứng báo động hay để tầm soát ở bệnh nhân có nguy cơ biến chứng cao. Ở những trường hợp không phải thực quản Barrett, không cần nội soi lại khi bệnh nhân không có thêm triệu chứng mới.
5. Sinh thiết thực quản đoạn xa không có chỉ định thường quy để chẩn đoán GERD.
6. Đo áp lực cơ thắt thực quản được khuyến cáo trước khi điều trị phẫu thuật, nhưng xét nghiệm này không có vai trò trong chẩn đoán GERD.
7. Theo dõi trào ngược thực quản lưu động (ambulatory esophageal reflux monitoring) được chỉ định trước khi điều trị nội soi hoặc phẫu thuật ở những bệnh nhân trào ngược không loét, là một phần của khảo sát các trường hợp kháng trị PPI, hay trong những tình huống chẩn đoán GERD còn nghi vấn. Theo dõi trào ngược thực quản lưu động là xét nghiệm duy nhất có thể đánh giá mối liên hệ của triệu chứng và các đợt trào ngược.
8. Không cần theo dõi trào ngược thực quản lưu động ở những trường hợp thực quản Barrett đoạn ngắn hoặc dài để chẩn đoán GERD.
9. Không khuyến cáo tầm soát nhiễm Helicobater pylori ở bệnh nhân GERDKhông cần điều trị H.pylori thường quy.
– Điều trị GERD
1. Khuyến cáo giảm cân ở bệnh nhân quá cân hoặc tăng cân gần đây
2. Nâng cao đầu giường, tránh ăn trước khi ngủ 2-3 giờ ở những bệnh nhân có triệu chứng GERD về đêm
3. Không khuyến cáo thường quy từ bỏ hoàn toàn các thực phẩm có thể kích thích trào ngược (như chololate, caffeine, rượu, các thức ăn nhiều gia vị hoặc có tính acid) trong điều trị GERD.
4. Điều trị PPI 8 tuần là điều trị đầu tay để cải thiện triệu chứng và chữa lành các vết loét thực quản. Không có sự khác biệt đáng kể nào trong hiệu quả điều trị của các PPI khác nhau
5. Các PPI phóng thích chậm cổ điển nên dùng trước ăn 30-60 phút để đạt được kiểm soát pH tối đa. Các thuốc PPI mới có thể sử dụng linh hoạt hơn.
6. PPI khởi đẩu nên sử dụng liều 1 lần/ngày, trước bữa ăn đầu tiên trong ngày (khuyến cáo mạnh, mức độ chứng cứ trung bình). Ở những bệnh nhân đáp ứng một phần với điều trị 1 lần/ngày cần điều chỉnh liều phù hợp hoặc xem xét sử dụng 2 lần/ngày khi có triệu chứng ban đêm, thời khóa biểu hay thay đổi, và/hoặc rối loạn giấc ngủ.
7. Các trường hợp không đáp ứng PPI cần phải được hội chẩn đánh giá lại.
8. Ở những bệnh nhân đáp ứng một phần với PPI, tăng liều lên 2 lần/ngày hoặc chuyển sang PPI khác có thể giúp cải thiện triệu chứng nhiều hơn.
9. Ở những bệnh nhân sau khi ngưng PPI mà còn triệu chứng GERD hoặc bệnh nhân có biến chứng loét thực quản hay thực quản Barrett, cần phải duy trì điều trị PPI. Đối với bệnh nhân điều trị PPI trong thời gian dài, nên chỉ định thuốc ở liều thấp nhất mà có hiệu quả, kể cả phương thức điều trị khi cần và điều trị ngắt quãng.
10. Các thuốc ức chế thụ thể H2 (H2RA) có thể dùng để điều trị duy trì ở những trường hợp GERD không loét nếu bệnh nhân đáp ứng thuốc. Có thể thêm các thuốc H2RA uống trước khi ngủ cùng với điều trị PPI ban ngày ở một vài bệnh nhân có triệu chứng trào ngược ban đêm, tuy nhiên dễ xảy ra dung nạp thuốc sau vài tuần điều trị.
11. Các phương pháp điều trị GERD không phải ức chế tiết acid dạ dày như thuốc nhóm prokinetic và/hoặc baclofen không được sử dụng ở những bệnh nhân GERD chưa xác định chẩn đoán
12. Sucralfate không có vai trò trong điều trị bệnh nhân GERD ngoài thai kỳ
13. PPI an toàn trong thai kỳ
– Chọn lựa phẫu thuật điều trị GERD
1. Phẫu thuật có thể được dùng để điều trị bệnh nhân bị GERD kéo dài.
2. Phẫu thuật thường không được khuyến cáo ở những bệnh nhân không đáp ứng với PPI.
3. Bắt buộc theo dõi pH lưu động trước phẫu thuật ở những bệnh nhân không có viêm loét thực quản. Tất cả bệnh nhân phẫu thuật cần phải đo áp lực cơ thắt thực quản tiền phẫu để loại trừ co thắt tâm vị (achalasia) hoặc bệnh thực quản giống xơ cứng bì (sleroderma – like esophagus).
4. Phẫu thuật do bác sĩ có kinh nghiệm có hiệu quả tương đương điều trị nội khoa ở những trường hợp GERD mạn tính.
5. Bệnh nhân béo phì cần phẫu thuật điều trị GERD nên cân nhắc phẫu thuật điều trị béo phì. Nối vị tràng là phương pháp ưu tiên ở những bệnh nhân này.
6. Phẫu thuật khâu xếp nếp đáy vị vào thực quản (fundoplication) nội soi hoặc xuyên miệng (transoral incisionless fundoplication) không được khuyến cáo để thay thế điều trị nội khoa hoặc phẫu thuật kinh điển.
– Điều trị GERD kháng PPI
1. Bước đầu tiên cần làm là tối ưu hóa điều trị PPI.
2. Cần nội soi thực quản dạ dày ở những bệnh nhân kháng trị có triệu chứng điển hình hoặc rối loạn tiết acid dịch vị, chủ yếu để loại trừ các nguyên nhân khác không phải GERD.
3. Bệnh nhân GERD có triệu chứng ngoài thực quản kéo dài mặc dù đã tối ưu hóa điều trị PPI cần tầm soát lại nguyên nhân khác thông qua hội chẩn chuyên khoa Tai Mũi Họng, hô hấp, dị ứng.
4. Bệnh nhân GERD kháng trị có kết quả nội soi và hội chẩn chuyên khoa Tai Mũi Họng, hô hấp, dị ứng không phát hiện bất thường (triệu chứng điển hình) nên xét nghiệm theo dõi trào ngược lưu động.
5. Theo dõi trào ngược giai đoạn ngưng thuốc có thể thực hiện bằng bất kỳ phương thức nào hiện có (pH hoặc pH kháng trở). Xét nghiệm thực hiện trong giao đoạn dùng thuốc bằng theo dõi pH kháng trở dùng để đánh giá trào ngược không do acid.
6. Bệnh nhân GERD kháng trị có triệu chứng cơ năng trào ngược đang diễn tiến nên được xem xét điều trị thêm biện pháp chống trào ngược khác, như phẫu thuật hoặc thuốc ức chế TLESR. Bệnh nhân có xét nghiệm âm tính có thể loại trừ GERD nên ngưng điều trị PPI.
