I. Đại cương:
– Dãn tĩnh mạch (TM), hậu quả của tăng áp lực TM cửa, là một trong những biến chứng nguy hiểm ở bệnh nhân xơ gan. Mặc dù dãn TM có thể xảy ra ở bất cứ nơi nào ứên đường tiêu hóa nhưng vị trí thường gặp nhất là ở thực quản (TQ), một phần không nhỏ là dãn tĩnh mạch tâm phình vị (TMTPV). Dãn TM-TPV có thể liên tục với dãn TMTQ hoặc đơn độc ở vùng phình vị. XHTH do vỡ dãn TMTPV chiếm từ 10-15% các trường hợp XHTH do vỡ dãn TM. Dãn TMTPV dù ít xuất huyết hơn dãn tĩnh mạch thực quản (TMTQ) nhưng một khi xuất huyết thường nặng nề hơn, tỉ lệ tái phát và tử vong cao hơn.
– Ngày nay, có nhiều phương pháp điều trị XHTH do vỡ dãn TMTQ như dùng thuốc, chích xơ, thắt búi dãn TM qua nội soi, dùng sonde Blackemore, tạo thông nối cửa-chủ trong gan qua đường TM cảnh (UPS) và phẫu thuật tạo shunt… Trong khi đó, điều trị XHTH do vỡ dãn TMTPV vẫn còn là một thách thức lớn. Các phương pháp điều trị dành cho dãn TMTQ đã nêu trên khi áp dụng vào điều trị dãn TMTPV đều có một số hạn chế nhất định và vẫn chưa phải là chọn lựa điều trị đầu tiên.
– Năm 1984, Zimmerman, Ramond và cs. lần đầu tiên đã đưa ra phương pháp tiêm chất keo sinh học N-butyl-2-cyanoacrylate (Histoacryl) qua nội soi để điều trị XHTH do vỡ dãn TMTPV. Cũng đã có nhiều công trình nghiên cứu chứng minh hiệu quả của phương pháp điều trị này trong việc làm ngưng xuất huyết tiến triển và làm giảm nguy cơ xuất huyết tái phát từ búi TMTPV dãn. Ở Việt Nam, phương pháp điều trị này đã được ứng dụng và ngày càng phổ biến, đã có những nghiên cứu đánh giá hiệu quả và các tai biến- biến chứng của phương pháp điều trị XHTH do vỡ dãn TMTPV bằng cách tiêm keo sinh học Histoaciyl qua nội soi
II. Chỉ định:
BN XHTH do vỡ dãn tĩnh mạch tâm phình vị có hoặc không kèm dãn tĩnh mạch thực quản.
III. Chống chỉ định:
Dãn TMTPV chưa XHTH, hoặc có XHTH nhưng có một trong các yếu tố sau:
– Vàng da nặng (bilirubin toàn phần ≥ 10mg/dl)
– Bệnh não do gan
– Hội chứng gan-thận
– Ung thư gan tiến triển (Okuda III)
– Tăng urê huyết
– Tai biến mạch máu não mới xảy ra, có phẫu thuật tạo shunt trước đây
– Mang thai
IV. Quy trình thủ thuật:
l. Chuẩn bị bệnh nhân trước thủ thuật:
– Bệnh nhân nhịn ăn uống (tốt nhất 8-12g trước thủ thuật)
– Can thiệp nội soi cầm máu thực hiện sớm sau điều trị hồi sức ban đầu
– Kiểm tra chỉ đinh và chống chỉ định
– Kiểm tra xét nghiệm ở đợt đầu tiên: CTM, ĐMTB, chức năng gan
– Giải thích cho bệnh nhân và gia đình
– Ký cam kết thủ thuật
2. Chuẩn bị thiết bị dụng cụ:
– Kim chích 6mm, máy nội soi dạ dày qui ướcl50,
– Exera-160, 180 …
3. Quy trình thủ thuật:
– Chuẩn bị : Histoacryl 0,5ml: 3 ống, Lipiodol 5ml: 1 ống, Nước cất 100ml, Kim chích xơ 23 G- 6mm, Kính bảo vệ: 2 cái
– Pha thuốc: Chuẩn bị 2-3 mũi tiêm pha sẵn trước khi làm thủ thuật 0, 5 ml Histoacryl + 0, 8 ml Lipiodol
– Chuẩn bị máy soi: giống như nội soi dạ dày
– Kỹ thuật: Mũi 1: BN nằm nghiêng trái, an thần ngủ nhẹ với Midazolam hoặc propofol. Soi kiểm tra vị trí định chích (tâm vị, phình vị). Cho kim vào để định vị tổn thương, đuổi hơi với nước cất sau khi đuổi bằng Lipiodol. Nạp thuốc vào (0, 5 ml). Đâm kim vào trong mạch, bơm hết 1, 3 ml Histoacryl đã pha. Đuổi thuốc với 1 ml nước cất. Bơm 5ml nước cất để làm sạch kim. Thực hiện tương tự cho mũi tiêm thứ 2, 3…
– Rút máy: Rút đầu mũi kim vào trong vỏ.
Rút kim ra ngoài. Hút hết hơi trong dạ dày sau đó rút máy soi ra ngoài. Rửa máy như thường lệ.
V. Tai biến:
– Sốt.
– Đau thượng vị.
– Đau ngực kiểu màng phổi.
– Nhiễm trùng huyết.
– Thuyên tắc xa
VI. Theo dõi sau thủ thuật:
Nằm theo dõi tại khoa điều trị hay phòng hồi sức 30 phút -1 giờ sau thủ thuật, khi xuất viện cần hướng dẫn theo dõi tại nhà
Bệnh nhân cần theo dõi tại nhà:
– Để ý tính chất phân trong 3 ngày
– Ăn lỏng, tránh thức ăn nóng trong 48 giờ
– Tránh làm nặng trong vòng 1 tuần
– Uống thuốc theo toa bác sĩ: Các thuốc dùng
+ Băng niêm mạc + ức chế bơm Proton Các thuốc này dùng để hạn chế tổn thương loét thứ phát sau chích
– Trở lại tái khám sau 7-10 ngày nếu cần, hoặc khi thấy:
+ Sốt cao.
+ Ói ra máu hay đi tiêu máu nhiều
+ Mệt, cảm giác hồi hộp, đánh trống ngực.
