1. ĐẠI CƯƠNG MỞ THÔNG DẠ DÀY
1.1. Định nghĩa
– Mở thông dạ dày là một thủ thuật nhằm tạo một lỗ trên dạ dày thông ra ngoài da nơi thành bụng để:
– Thủ thuật tạm thời nhằm giải áp dạ dày (ngày nay ít làm) tránh những biến chứng kéo dài của trào ngược dạ dày thực quản sau những phẫu thuật lớn vùng bụng như cắt gần toàn bộ dạ dày có kèm cắt dây thần kinh phế vị. Thủ thuật thường được tiến thành trong những cuộc mổ trên bệnh nhân già có nguy cơ bệnh lý phổi hoặc khó khăn nuôi ăn hậu phẫu.
– Mở thông dạ dày còn được thực hiện trên người bệnh ăn uống khó khăn hoặc không ăn uống được vì có một chướng ngại vật ở nơi đường tiêu hóa trên (ung thư thực quản, tâm vị, hẹp thực quản, v.v…).
1.2. Phân loại
– Có hai hình thức mở thông dạ dày là tạm thời và vĩnh viễn. Để mở thông dạ dày tạm thời (Phương pháp Stamm, Witzel,…) người ta dùng một ống thông để đặt vào dạ dày, còn để mở thông dạ dày vĩnh viễn (phương pháp Janeway-Depage, Beck-Jianu,.) người ta sử dụng chính thành dạ dày để làm ống thông.
1.3. Mở thông dạ dày tuân theo 2 nguyên tắc sau đây
– Phải rất đơn giản và nhanh chóng vì người bệnh gầy yếu, kiệt sức.
– Phải giữ được các thức ăn không cho trào ra ngoài một khi đã bơm vào trong dạ dày, vì thế nó phải nhỏ và ở cao trên dạ dày, càng cao càng tốt. Đây là một điểm quan trọng về kỹ thuật.
2. MỘT SỐ BỆNH LÝ LIÊN QUAN ĐẾN MỞ THÔNG DẠ DÀY
– Khối u thực quản: Thực quản là đoạn đầu của ống tiêu hóa nối hạ họng với tâm vị dạ dày, đây là một ống tiêu hóa khá hẹp có nhiệm vụ đưa thức ăn từ miệng tới dạ dày để tiêu hóa thức ăn. Do thực quản hẹp và dài nên khi có khối u sẽ dễ gây tắc, vì vậy thủ thuật mở thông dạ dày đa số tiến hành trên bệnh nhân ung thư thực quản.
– Ung thư hạ họng: Ung thư hạ họng giai đoạn muộn, u to chèn ép vào miệng thực quản gây khó nuốt, đòi hỏi phải mở thông dạ dày nuôi dưỡng.
– Ung thư gốc lưỡi: Ung thư gốc lưỡi bình thường không ảnh hưởng đến nuốt, nhưng khi u to lấp đầy vòm khẩu cái làm bệnh nhân ăn uống khó cần phải mở thông dạ dày nuôi dưỡng.
– Các khối u trung thất: Khối u trung thất đa số là u trung thất trước, khi to chèn ép vào thực quản gây khó nuốt.
– Ung thư phế quản: Khi ung thư giai đoạn muộn gần thực quản chèn ép, xâm lấn thực quản làm bệnh nhân khó nuốt dân đến phải mở thông dạ dày nuôi dưỡng.
– Các bệnh lý khác: Lymphoma, ung thư giáp, viêm thực quản do axit hoặc chất kiềm, thủng thực quản do chấn thương hoặc loét,….
3. CHỈ ĐỊNH, CHỐNG CHỈ ĐỊNH MỞ THÔNG DẠ DÀY
– Chỉ định: tất cả bệnh nhân có chỉ định nuôi ăn lâu dài (từ 4 tuần trở lên)
– Chống chỉ định: Bệnh nhân tắc ruột
4. PHƯƠNG PHÁP TIẾN HÀNH MỞ THÔNG DẠ DÀY
4.1. Chuẩn bị trước khi mổ
– Nâng cao tình trạng toàn thân, bồi hoàn nước điện giải, dinh dưỡng đường tĩnh mạch
– Kháng sinh dự phòng
– Chuẩn bị và khử khuẩn vùng định mổ
– Người bệnh nằm ngửa
– Giảm đau: gây tê cục bộ, nếu cần thì tăng cường. Có thể tiền mê hoặc gây mê nội khí quản
4.2. Các phương pháp mổ:
4.2.1. Phương pháp Stamm: Rạch da theo đường giữa trên rốn vào mặt trước dạ dày.
Lần theo vị trí cao nhất ở mặt trước dạ dày. Khâu 2 mũi chuẩn cách nhau 1 cm, rồi dùng chỉ khâu tiếp 2 mũi túi cách nhau 1 cm, các mũi túi này khởi đầu đối nhau qua tâm điểm là nơi dạ dày bị kẹp kéo ra ngoài, và cách 2 mũi túi cũng khoảng 1 cm, mũi khâu chỉ xuyên qua lớp thanh cơ mà không xuyên qua lớp niêm mạc dạ dày. Đưa ống thông vào trong dạ dày, buộc mũi túi trong, vùi niêm mạc không lộn ra ngoài. Tiếp tục buộc mũi túi ngoài, vùi và cắt chỉ. Cố định ống thông vào thành bụng.
4.2.2. Phương pháp Fontan
– Đường rạch da song song cách bở sườn trái 2 cm, dài 10 cm, tác qua lớp cân cơ vào ổ bụng, dùng kẹp Babcock kéo mặt trước dạ dày ra ngoài ổ bụng, khâu cố định dạ dày vào phúc mạc. Chỉ khâu một mũi túi quanh ống thông. Đưa ống thông ra ngoài ngay trên đường phẫu thuật chính.
– Muốn cố định ống thông một số phẫu thuật viên dùng một ống thông tương tự ống Magyll, nghĩa là ở đầu luồn vào dạ dày có 1 bóng cao su con, lúc bơm lên nó sẽ ép vào mặt trong dạ dày, do đó ống không tuột ra ngoài. Chú ý là không ép bóng cao su vào dạ dày, đề phòng vết loét có thể xảy ra.
4.2.3. Phương pháp Witzel – Gernez (Vitzen – Jecne):
– Đặc điểm phương pháp này là tạo một đường hầm dài 5 – 7 cm bằng mặt trước dạ dày để che kín ống thông trước khi đưa ống thông ra ngoài thành bụng. Đường hầm này sẽ bịt kín lỗ dạ dày khi rút hay khi bị tụt ống thông. Kỹ thuật cần 2 yêu cầu:
– Cho một cái thông vào dạ dày
– Cố định cái thông lâu ngày, không cho nó tuột, ít nhất là 10 ngày đầu
4.2.4. Phương pháp khác: Beck – Janu, Jenaway – Depage.
5. CHĂM SÓC SAU MỔ MỞ THÔNG DẠ DÀY
– Hàng ngày thay băng cho người bệnh. Nếu thấy da hơi đỏ thì phải bôi ngay một lớp kẽm oxyt. Ngày thứ 8 cắt chỉ ở ngoài da. Hàng ngày nên tránh kéo vào cái thông để khỏi tuột.
– Sau mổ vài giờ thì cho người bệnh ăn ngay:
o Ngày đầu cho sữa
o Các ngày sau tăng khẩu phần lên cho sữa, lòng đỏ trứng, v.v…
– Sau khi cho ăn xong để người bệnh nằm đầu cao, tốt nhất theo tư thế Fowler, cần dùng nước lọc tráng ống thông để tránh bị kẹt ống, buộc kín đầu dưới của ống để tránh thức ăn trào ngược ra ngoài. Có thể rút ống thông để rửa nhưng phải đặt vào ngay.
– Sau ngày thứ 9, lúc đường hầm đã thành hình, có thể rút ống thông ra, khi nào cho ăn thì luồn vào, sau khi cho ăn xong thì rút nó ra.
6. BIẾN CHỨNG MỞ THÔNG DẠ DÀY
– Nhiễm khuẩn là một biến chứng quan trọng, có thể làm phẫu thuật thất bại, được xử trí bằng kháng sinh và chăm sóc tại chỗ.
– Da và niêm mạc mở ống thông dạ dày bị viêm đỏ do dịch vị. Xử trí bằng thoa thuốc mỡ oxyt kẽm hoặc corticoid.
– Nghẹt ống thông: Nếu bị nghẹt ngay lần bơm thức ăn đầu tiên có thể là do ống thông chưa đặt hẳn vào dạ dày, cần phải mổ lại. Nếu nghẹt ở những lần bơm thức ăn sau, nguyên nhân là do thức ăn gây tắc nghẽn, cần phải bơm rửa hoặc thay ống thông mới.
– Hẹp lỗ thông dạ dày. Lỗ thông dạ dày sẽ thu hẹp nhanh nếu quên đặt ống thông vài ngày
– Di lệch ống hoặc tuột ổng ra ngoài.
– Viêm phổi hít: do bơm quá nhiều trong mỗi lần hoặc do hiện tượng không dung nạp ống nuôi ăn.
7. THEO DÕI TÁI KHÁM
7.1. Tiêu chuẩn nhập viện
– Bệnh nhân cần phải phẫu thuật mở dạ dày nuôi ăn
7.2. Tiêu chuẩn xuất viện
– Bệnh nhân có thể tự nuôi ăn qua thông dạ dày ra da dưới sự giúp đỡ của người nhà và không có biến chứng.
7.3. Theo dõi tái khám
– Theo dõi tái khám 1 tuần, 3 tháng sau phẫu thuật.
– Tái khám khi có biến chứng.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Michael J. Zinner, Stanley W. Ashley, 2007. Maingot’s abdominal operations, 11th edition.
2. Rober M Zollinger, Christopher Ellison, 2010. Zollinger’s Atlas of Surgical Operation, 9th edition
3. Ruggeri E, Agostini F, Fettucciari L, Giannantonio M, Pironi L, Pannuti F, 2013. Home artificial nutrition in advanced cancer patients. Tumori. 99(2):218-24.
